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骨质疏松与疼痛

2015-03-11 01:04 毕业

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是1种以骨量减少，骨微细结构破坏，骨骼的脆性增加和易致骨折为特征的退行性病变。骨质疏松症分为3类：（1）原发性骨质疏松症包括Ⅰ型绝经后骨质疏松症和Ⅱ型老年性骨质疏松症；（2）继发性骨质疏松症由其他疾病和药物等1些因素诱发。如:糖尿病﹑甲状腺功能亢进或减退﹑甲状旁腺功能亢进﹑骨髓瘤﹑白血病﹑恶性肿瘤﹑贫血﹑长期卧床和长期应用免疫抑制剂﹑肝素﹑皮质激素等等。（3）特发性骨质疏松症 ，多见于8－14岁的青少年或成人，1般伴有遗传病史，女性多见，妇女哺乳和妊娠期所致的骨质疏松往往也归入特发性骨质疏松。
骨质疏松的临床症状
骨质疏松的发病部位是人体中轴骨及4肢长骨骨干，疼痛是骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见。占疼痛患者中的70%-80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。1般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。老年骨质疏松症时，椎体骨小梁萎缩，数量减少，椎体压缩变形，脊柱前屈，腰大肌为了纠正脊柱前屈，加倍收缩，肌肉疲劳甚至痉挛，产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，1般2-3周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生4肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛，也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。骨质疏松引起的骨痛，无固定的疼痛部位，休息后减轻。骨质疏松疼痛时无关节红肿、积液，4肢关节主动和被动活动均正常。骨质疏松骨痛与平时患者的负重活动量及气候、温度变化亦相关。骨质疏松症最大的危害在于骨折，当有骨质疏松性骨折发生时，患者表现为急性疼痛，并且可能有局部肿痛等症状出现，但在此之前有1个很长的临床前期。期间最突出的表现就是骨痛，包括腰背及4肢关节酸痛乏力等，患者往往因此来就诊，医生也往往因此诊察出骨质疏松症。骨质疏松危害10分严重，目前已被关注，但值得指出的是疼痛并不是骨质疏松特有的临床表现。它是因人体内分泌代谢异常，骨骼的骨量减少、骨微细结构破坏，骨生物力学性能下降，以骨骼内部质和量的病变为表现的全身性骨病。 （科教论文网 lw.nseaC.Com编辑发布）
骨质疏松引起疼痛的原因
骨质疏松的发生与激素调控(主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D，)、营养状态(钙、磷、蛋白质和脂肪等)、物理因素(运动、日光)、免疫功能和遗传等因素的变化密切相关。疼痛不1定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为：①在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；② 机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；⑤脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后⋯。在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为：（1）男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。(2)男性本来患骨质疏松的比例较女性低[1]。
3、预防
在美国的1项健康调查显示有近800万妇女患有骨质疏松，并且有2.2亿的人骨密质低。年龄在50岁以上的亚洲妇女近20%患有骨质疏松，并且近52％的骨含量低.[2]骨质疏松是1种早期无明显症状的慢性疾病，早期干预可以延缓病程。当前对骨质疏松的认识存在不少误区，如老年人常误认为腰酸背痛、老缩(身高缩短)是年老的自然发展现象，实际是本病已在不知不觉中乘虚而入，所以应该加强宣传教育，让大家对骨质疏松的防范意识提高。基础措施：进食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，坚持规律的负重运动，适当的户外活动和光照，实行健康的生活方式，避免嗜烟、酗酒和过量咖啡及含咖啡因的饮料，积极采取措施以预防跌倒。重视钙剂和维生素D的补充，我国营养学会的推荐剂量分别为每日800 mg和200 IU，绝经后妇女和老年人日需1 000 mg和400—800 IU。[3] （科教作文网http://zw.ΝsΕac.cOM编辑）
4、治疗
（1）药物治疗
1、中药治疗
骨质疏松症从病理因素讲，应归属中医“骨痿”范畴。如《素问·痿论》日：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”《景岳全书·痿证》云：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”而且根据“肾主骨”、天癸至或竭导致人体生理变化等理论，该病本于肾虚已被普遍认同；另外，脾胃虚弱、气滞血瘀等也被认为是发病机理之1。故治疗大多遵循补肾益精、补肾益肝、补肾健脾、补肾活血益气等大法。许理忠等[4] 益肾壮骨冲剂治疗骨质疏松症，给于益肾壮骨冲剂(肉苁蓉、何首乌、龙骨等13昧中药组成)，治疗9 个月。结果治疗后治疗组较对照组(给予钙剂、镇痛剂) 的肾虚证候积分均值均有明显下降(P <0．01)，腰椎(L、L2)和粗隆处(Ward’s)骨密度均值均明显生高(P <0．05)， 表明益肾壮骨冲剂能有效地延缓骨质丧失和改善其相应的疼痛症状。
2 、西药治疗
2．1 骨吸收抑制剂
2．1．1 雌激素替代疗法
雌激素的缺乏引起骨丢失是产生绝经后骨质疏松症的主要原因，绝经后骨质疏松的主要治疗手段是雌激素替代疗法(ERT)。日前常用的制剂有雌2醇(estradio1)、雌3醇(estri—o1)、尼尔雌(nilestrio1)等。ERT有许多优点，它补充和纠正了因雌激素不足而发生的病理生理症状，它可以预防骨盐丢失及骨折的发生，对缓解骨质疏松症所造成的疼痛，改善更年期症状均有肯定效果，是别的疗法所不能取代的，故雌激素为治疗骨质疏松的第1线药物，实验表明，ERT可以阻止绝经后的快速的骨量丢失，对l3个有关ERT对脊椎骨折的作用的随机对照实验和22个有关ERT对非脊椎骨折的作用的随机对照实验的共分析表明，使用ERT可以减少33％的脊椎骨折和27％的非脊椎骨折。ERT随着年龄的增长治疗作用减弱，而且长期使用雌激素叮以引起子宫内膜和乳腺增生，增加发生子宫内膜癌和乳腺癌的危险[5]。

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2．1．2 降钙素
人体甲状腺C细胞分泌的降钙素，能抑制破骨细胞活性，抑制骨消融，并能阻止多功能造血干细胞转变为破骨细胞，促使破骨细胞向成骨细胞转化，从而削弱破骨细胞活性，其最大优点是止痛效果良好，是1个很强的抗吸收药物。另外，降钙素还可以增加尿钙的排出，从而降低血钙，但其降钙的作用主要还是通过抑制骨溶解和骨吸收。降钙素与吗啡镇痛效果的相似性以及它可以引起血浆B1内啡肽水平升高提示，降钙素通过内源性阿片系统产生镇痛效果。研究还提示，降钙素可作用于中枢痛觉感受区的特异性受体，能抑制炎症介质前列腺素的合成，调节中枢痛觉信息的传递和感受。因此，降钙素具有强有力的抗溶骨作用和显著的镇痛作用，能迅速减轻骨质疏松症引起的骨疼痛，显著减少骨折的发生率[6]。毛昕等[7]采用降钙素50IU每天肌肉注射，治疗30例骨质疏松疼痛患者，其骨疼改善的总有效率达95％。
2．1．3 2磷酸盐
2磷酸盐是对破骨细胞所介导的骨吸收的1种有效的特异性抑制剂，它能选择性抑制破骨细胞的活性，与骨矿物质紧密结合，直接阻挡破骨细胞对骨的吸收，抑制破骨细胞前体转化成熟，从而有效地抑制骨吸收，减轻腰背骨、髋骨及4肢骨疼痛.
2.2 骨形成促进剂
2.2.1 甲状旁腺激素
人类甲状旁腺激素（hPTH）在2004年被应用于治疗骨质疏松症，加拿大骨质疏松临床管理委员会的调查表明人类甲状旁腺激素能增加腰椎骨密度[8]. 。实验表明，低剂量PTH引起1些骨骼重建，使新的骨组织沉积在骨膜、表皮内层和小梁的表面加厚表皮和小梁，虽然也增加了骨内膜附近表皮的多孔性，但大剂量可导致纤维性骨炎[9]。
2.2.2 71甲基炔诺酮(tibolone，替勃龙)
几项临床实验表明，tibolone可以明显提高小梁的BMD并能减慢骨更新，特别是在已确诊的女性骨质疏松患者[10]。
（2）其它治疗
高压氧
刘敏[11]等对45例骨质疏松自发性疼痛患者采用高压氧结合药物治疗20天后疼痛比单独药物治疗组明显减轻（P<0.05）, 生存质量也相应地得到改善，同时无1例病人出现治疗副作用。高压氧治疗缓解疼痛的机制可能：(1)与高压氧能提高血氧张力，增加血氧含量，增加血氧弥散量和弥散率，增强组织内氧含量、氧储量，改善组织的缺氧状态，增强组织新陈代谢和弥散过程，加速酸性代谢产物及致痛物质的排除有关；(2)与高压氧能对老年性骨质疏松的骨丢失有1定抑制作用有关。确切机制有待进1步研究。
2 、经皮椎体成形术
经皮椎体成形术( PVP)在欧美已经成为深受患者欢迎的治疗方案,具有微创、操作简便、安全性高、疗效确切、并发症少、疗程短、改善生活质量明显等诸多优点[12]，但在我国经皮椎体成形术此项治疗开展还不普及。经皮椎体成形术是指在x线的引导下，局麻后从背部向疼痛病变的椎体插入1根骨水泥穿刺针，向破坏或疏松的椎体中注入1种骨水泥，进行结构加固与重建，从而达到缓解疼痛、恢复运动、治愈疾病的目的。治疗后疼痛缓解和功能恢复的比例达到9O％以上，并发症比例低于1．5％ 。尽管经皮椎体成形术的疼痛缓解、运动恢复机制还不完全清楚，但特制的骨水泥直接固定椎体微骨折可能是主要的镇痛治疗机理，还有骨水泥聚合反应过程中释放的热量所致暂时高温(局部温度暂时可达到70℃)，会造成周围痛觉神经末梢的破坏，也有利于缓解疼痛[13]。
3 、蛛网膜下腔治疗法
Dahm等研究发现，蛛网膜下腔输注布比卡因加或者不加丁丙诺非可以缓解这种疼痛。他们使用电子泵通过蛛网膜下腔导管将布比卡因(2．375—5．Omg／m1)加／不加丁丙诺非(O．015mg／m1)按0．1-0．2ml／h的背景输注速率泵入蛛网膜下腔，同时患者还可以根据镇痛效果自主给予单次剂量。结果发现，所有患者的疼痛均得到了有效控制。布比卡因的用量平均为25mg／天，丁丙诺非的用量平均不为0．15mg／天。在疼痛得到控制后停止蛛网膜下腔镇痛，镇痛效果还可以持续3—4年[14.15]。 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
5、展望
随着骨质疏松症在细胞水平和基因水平上的研究，对于其疼痛的治疗也将向细胞和基因水平发展。 \