35年狼疮性肾炎临床与基础研究(3)
2015-06-06 01:19
导读：增殖使炎症反应放大，如能抑制巨噬细胞的局部增殖，使能有效地抑制疾病的进展 ［20］。 2 临床研究 2.1 临床表现与病理 临床上我们对LN特点进行了全面
增殖使炎症反应放大，如能抑制巨噬细胞的局部增殖，使能有效地抑制疾病的进展
［20］。
2 临床研究
2.1 临床表现与病理
临床上我们对LN特点进行了全面和系统的临床观察，包括对老年LN［21］、儿
童LN［22］和SLE临床免疫学特征［23］进行了研究。发现LN仍以女性为主，但临
床免疫学特征也有差异。通过对66例男性和463例女性患者临床特点的比较，发现
男女之比为1∶7，男性出现肾损害的间隔时间短于女性(P＜0.05)，以肾损害为首
发症状者较女性多见(P＜0.05)；男性脾肿大、盘状红斑等症状高于女性(P＜0.05
)，但关节痛、蝶形红斑等低于女性(P＜0.05)；男性死亡率Ⅴ型LN发病率高于女性
［24］。另外对152例LN的呼吸系统临床表现［25］、系统性红斑狼疮(SLE)肺胸膜
病变［26］和LN并肾性尿崩症［27］也进行了观察研究。对SLE患者心脏病变也进
行了研究［28］，结果发现有超声心动图异常的79例(61.24%)，其中瓣膜异常52例
，心包积液36例，心肌异常24例，兼有不同程度的瓣膜、心肌或心包病变者34例，
有抗磷脂抗体的患者心瓣膜损害的发病率较高(67.3%)，提示这种抗体在SLE患者心
瓣膜病变的发病机制中可能有促进作用。我们曾报道了SLE的临床免疫学特征，例
如抗Rib-P是诊断SLE的重要指标，但我们首次发现抗Rib-P阳性和阴性组肾损害无
明显的差别，它与SLE神经系统损害和关节炎等关系密切［29］，通过对130例与1
60例LN免疫血清指标进行观察［30］，结果进一步证实：①抗Sm抗体与疾病活跃程
度相关，可作为判断病情、监测疗效的血清学指标；②抗Sm抗体阳性常伴内脏病变
、皮肤损害严重，易脱发；③抗Sm抗体为标记性抗体，对SLE诊断特异性很高，此
（转载自http://zw.ＮＳＥaＣ.com科教作文网） 与国内外报道相似。我们也报告了经肾活检诊断的75例LN，分析了其临床、实验室
和病理检查资料［31］，结果病理类型以弥漫增生型最多，活动性指数的病理积分
也以该型最高，此与国内外的认识一致。另外对系统性红斑狼疮的误诊进行了分析
［32］，这些观察极大地丰富了LN肾外临床表现的研究内容，补充了SLE的临床研
究的某些空白点。
2.2 活动指标
LN活动指征的判定对诊治本病具有非常重要的意义。为了寻找更加准确合理地
评估SLE(LN)活动的客观指征，我们在国内首次对30例LN患者尿中内白介素-2受体
(IL-2R)和免疫球蛋白自由轻链(FLCT)进行了观察，结果发现sIL-2R和FLCT增多是
诊断活动LN早期可靠指标［33～35］，研究了尿白介素-6检测在SLE病情判断中的
价值［36］，结果发现各型LN患者尿白介素-6水平均明显升高，其中隐匿型尿白介
素-6水平已有明显升高，肾功能不全型尿白介素-6水平显著高于隐匿型、肾炎型或
肾病综合征型。活动期LN患者尿白介素-6水平显著高于非活动期，经治疗后明显降
低，复发时重新升高。WHO Ⅳ型LN患者尿白介素-6水平明显高于其他病理类型。此
外，尿白介素-6水平与血清白介素-6水平不相关，但与抗dsDNA抗体相关。因此提
示尿白介素-6检测可作为LN早期诊断、活动性监测、疗效及复发判断的非创伤性生
化指标之一，并可部分替代肾活检。另外我们观察了LN活动期和环磷酰胺(CTX)加
激素冲击治疗后8周患者晨尿白介素-8水平的变化［37］，以治疗稳定期的LN患者
作对照，发现LN活动期患者尿白介素-8水平显著高于稳定期LN患者；CTX加激素治
疗8周后的白介素-8水平显著低于治疗前，狼疮活动的临床症状和生化指标明显好
转，提示尿白介素-8水平与LN的病变活动密切相关，并可作为LN活动和预后评估的
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一个重要参数。在国内首次以临床医师的判断作为疾病活动程度的外部标准，对1
17例LN患者的资料进行单因素相关分析和多元回归分析，筛选出了与LN疾病活动程
度相关性最好的临床与实验室指标，并建立了一种疾病活动性的计分方法［38］。
结果筛选出14个最能提示疾病活动性的参数，并以各参数在多元回归分析中的回归
系数作为其各自的加权分(略加简化)，建立的这种LN疾病活动程度的计分方法，即
活动性指数，它能较简便、合理、有效地测定LN的活动程度。我们也探讨了经肾活
检的75例LN，并分析了其临床、实验室和病理检查资料［39］。全部病例的肾活检
结果均有肾脏的免疫病理学及组织病理学异常。病理类型以弥漫增生型最多，活动
性指数的病理积分也以该型最高。LN的临床表现、实验室检查与病理类型有一定的
相关性，通过观察不同病理类型LN的肾损害表现及实验室特点，提出了根据LN临床
表现和实验室检查结果，可以大致推测其病理类型，估计肾损害的严重程度，以指
导治疗，判断预后。对LN患者肾小管间质病变(TIL)病理分级与临床的关系也进行
了研究［40］，发现活动性LN中TIL发生率高，小管功能改变较早，发生率相对较
高。提示小管间质病变分级对LN肾小球病理、临床表现、治疗、疗效及复发的判断
均有指导意义。
2.3 治 疗
以前肾上腺皮质激素一直是治疗的主要方法。我们在国内较早系统地介绍并应
用此类方法治疗LN［41～47］。曾于1983年首次报道超大剂量激素冲击疗法治疗严
重的活动性LN 6例［48］，疗效满意，即采用甲泼尼龙1 g/d或地塞米松150 mg/d
，加入50 g/L葡萄糖液300 mL中静脉滴注，每d 1次，3 d为1疗程。然后口服泼尼
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松40～60 mg/d，4周后逐渐减量，至维持量，必要时，隔2周可重复使用冲击疗法
。1991年我们率先提出LN治疗上的新概念，应着重使用环磷酰胺，在国内外首创适
合我国国情的改进CTX冲击疗法治疗LN［49，50］，在急、重症LN治疗的初期，静
脉注射CTX以每2周1次，每次8～12 mg/kg，连用2 d，有利于及时缓解病情，提高
疗效，治疗后病情减轻时改为每月1次，如果狼疮活动基本控制后应以每3个月1次
，以巩固疗效，这些研究结果已广泛的被国内同行认同和采用，部分内容已成为国
内目前治疗本病的常规方法。并首次报道环磷酰胺大剂量冲击治疗LN并发狼疮脑炎
见效快，副作用少，优于以往的激素疗法［51］，同时报道了狼疮性肾炎所致肾病
综合症的治疗［52］，最近我们探讨了不同活动程度的重症LN患者使用环磷酰胺冲
击治疗的最佳间期与合理剂量［53］，也研究了小剂量环孢霉素A(CsA)与环磷酰胺
(CTX)治疗比较，结果两者总体疗效相当［54］。LN所致的尿毒症，过去一直认为
