新型农村合作医疗的筹资机制(1)

ぁ菊要】  资金筹集是我国新型合作医疗制度建设的首要和根本问题。新型农村合作医疗资金筹集必须建立多元化的筹资机制,确定科学合理的筹集水平。为此要制定各项保障措施,确保资金及时足额到位。

【关键词】  新型农村合作医疗;   筹资机制；  筹资渠道

【Abstract】  New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem, which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system, as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】   New cooperative medical system;   Financing mechanism;   Source of financing
 

资金是社会医疗保险制度正常运转的首要环节和基本物质保证。我国农村社会医疗保险制度至今尚未建立起来,其中主要原因是尚未建立起科学合理的资金筹集机制而导致的资金匮乏。在目前农村经济发展水平和农村居民收入水平条件下,建立科学高效的多元化筹资机制,筹集到充足的资金,是新型农村合作医疗制度得以建立和不断完善的根本问题和首要环节。

1   多元化筹资机制构想

长期以来,合作医疗资金筹集遵循“个人缴纳为主,集体出资为辅,国家政策扶持”的基本原则,因此大部分农村地区农民个人负担比例都在80%以上,集体出资约占10%,而政府仅承担了不足5%的责任。在当前农民收入普遍偏低而医疗费用不断上涨的情况下,政府承担责任不足直接影响了新型合作医疗制度的建设进程。为确保新型合作医疗制度顺利发展,必须建立一种新型的筹资机制,它应是以农民个人缴纳与政府资金支持为主,集体出资为辅,社会资金为补充的多元化科学高效的筹资机制。这种新型的筹资机制框架与传统机制相比,在继续坚持农民个人承担主要出资责任的同时,强化了政府责任,因此能够确保我国新型农村合作医疗制度建设所需资金。

1.1   多元化筹资渠道及出资比例

现实国情决定新型合作医疗筹资机制必须实现资金筹集渠道的多元化,即农民个人、集体、各级政府都必须承担相应的出资责任,同时也要积极争取社会资金援助。根据我国目前农民人均收入水平、集体经济实力以及国家财力等现状,各渠道承担的较为合理的筹资比例应该是:农民个人占40%-50%,政府占25%-40%,集体量力解决不足部分。

社会医疗保险是农民的一种自我健康保障投资。每个公民在享有其健康权的同时,必须承担一定的缴费义务,这是社会保险权利义务对等原则的基本要求。个人承担部分缴费义务也有利于加强其自我保险和节约意识,避免医疗资源浪费。那么目前农民个人出资应达到什么水平呢？我们认为出资比例占合作医疗基金总量的40%-50％较为适宜。目前,我国城镇职工社会医疗保险缴费比例一般为职工规定工资的8％,其中2%由职工个人负担,6％由职工所在单位负担(不足部分由政府承担),即职工个人缴纳比例占整个基金比例25%。然而在实际运行中,这样的出资比例结构常常导致职工因出资比例较低而过度使用医疗资源、基金收不抵支等问题。因此,个人承担筹资比例应适当提高,就目前的收入水平看,适当提高0.5至1.5个百分点(即出资比例达2.5%-3.5%)是可以承受的,而且还可以减轻政府的责任,以将政府的财政支持方向逐步转向农村,加大对农村医疗保险的支持力度。为逐步实现筹资的城乡统一化,农村居民在医疗保险费个人承担比例上应该与城镇职工大体持平。农民个人缴纳部分完全由个人保管(以账户方式)且主要用于个人的日常医疗开支,所以这一筹资比例也可以为农民接受。此外,必须保证个人出资比例不应该突破50％的心理防线。鉴于上述分析,个人出资比例占全部基金比例的40%-50%较为适宜,对于收入较低的地区可以执行下限比例,即40％左右(各地具体比例可以略有差别),对于收入水平较高的地区可以执行上限比例。为避免“一人投保,全家吃药”的“免费搭车”现象,并简化基金核算工作,应以农户家庭为单位参加保险。对于因贫困而导致出资能力不足的家庭,可降低缴费比例,但不能免除,同时在医疗费用开支上,除正常的报销补偿外还可心给予一定的医疗救助。农民个人的全部出资均记入家庭账户,由各农户分别保管,家庭成员共同使用,主要用于成员的日常小额医疗开支,如门诊费用、小额药费等。

政府在合作医疗筹资中必须承担主要责任是由其自身职责决定的。在市场经济体制运行中,政府应主要承担提供国防、教育、卫生等公共物品的职责,合作医疗制度作为惠及7亿多农民的农村公共物品,政府出资责无旁贷。从世界绝大多数国家来看,政府拨款形成保障基金的主要来源己成为社会保障的一个基本特征.因此,新型农村合作医疗制度发展不能离开政府资助。政府的财政支持不仅是对合作医疗的经济支持,也有利于提高全社会的福利总水平。要提高全社会的福利水平,在分配方面必须消除国民收入的不均等现象,而我国卫生资源分配一直以来存在严重的城镇偏向。根据边际效用递减原理,在农村对基本医疗服务需求潜力巨大的情况下,政府对农村医疗卫生投资获得的社会福利增量大于城镇,因此,政府医疗卫生事业的财政投入要向农村倾斜,才能更大幅度地提高全社会的福利总水平。而就我国目前的财政收入状况而言,政府也有能力承担。从1991年到2000年我国财政收入由3 149亿元增加到13 395亿元,其中中央财政从938亿元增加到6 989亿元,增长了7倍多①,如果增加1%的合作医疗保险支出,人均可受益约15元,这不仅对农民的健康发挥一定的直接保障作用,也能激活潜力巨大的农村医疗保险市场和消费品市场,促进农民增收和农村经济发展。

从出资比例上看,根据目前我国政府财政、农村集体经济实力现状,政府应承担主要责任,即承担整个基金:25%-40%的出资责任。这一出资责任的保证,一方面来自我国各级政府一直以来对农村医疗卫生事业的投入,另一方面可来自由于城镇职工个人出资比例的提高而节约的政府财政部分。从目前我国遵循政府的财政支持要体现帮贫扶弱功能的原则,对经济实力不同的地区政府可以确定不同的补贴力度。在具体措施上,东部地区地方政府可主要承担政策支持及必要的资金兜底责任;政府的支持重点应是经济实力较差的中西部地区(市区除外),资金主要由乡(镇)、县、省三级政府共同解决,并明确划定各级政府的出资比例,例如出资比例可定为1∶2∶1,对于特困地区中央政府也要承担一定比例的出资责任[1]。政府财政补贴的70％记入社会统筹账户,30%记入农民家庭账户。当然,政府资助不应是平均分配,必须因各地区人均收入状况的不同而有所差别。具体可以采取分段式补助法,即根据收入标准将农户划分几等级,低收入档次可提高补贴比例,高收入档次应降低补贴比例。

作为农村居民个人依靠的另一组织——村集体而言,由于我国地区经济发展很不平衡,各地村集体经济实力差距较大,因此,对于各类村集体的出资应有差别地要求。按照《关于建立新型农村合作医疗制度意见》(以下称《意见》)的规定,“有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持”,因此,根据目前的经济实力状况,村集体组织应主要承担辅助性的出资责任,以发挥对个人和政府出资的补充作用。具体而言,对于东部地区,村集体实力普遍较强,出资比例可定于较高的水平上;而广大中西部地区,由于村集体的经济实力普遍较差,在对村集体经济实力进行普查的基础上,可确定有差别出资比例。集体出资的50％记入农民家庭账户,50%进入大病社会统筹账户。

积极动员社会力量进行援助是基金筹集的有益而必要的补充,应积极鼓励社会实业团体、各界人士无偿捐款资助。发行福利彩票募集社会资金也是一条重要途径,要加强宣传,并适当提高中奖率和中奖额度吸引社会公众积极购买。

1.2   科学合理的筹资水平

确立筹资水平就是在确定筹资渠道及其比例的基础上设定各筹资渠道出资数量。科学合理的筹资水平要综合考虑合作医疗资金需求及各筹资渠道的资金供给能力。从资金需求看,筹资水平的高低主要取决于两个基本因素:一是农民的年人均医药费用支出水平;二是适度的补偿水平,因此有下式:

年人均筹资额=年人均医药费用支出×适度合理的补偿水平…………………………………………(公式1)

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