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探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理

2013-07-09 01:11 摘要： 目的 探讨胃癌根治术中发生脾损伤的原因和处理方法。方法 回顾性分析1990年1月～2007年12月胃癌根治术中发生医源性脾损伤病例的资料。结果 728例胃癌切除术中发生脾损伤42例，Ⅰ级31例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。37例保脾成功，其中用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合25例。全部治愈出院。结论 胃癌手术尤其是经腹近侧胃切除和全胃切除术易发生脾损伤。胃癌切除术中发生的脾损伤多为Ⅰ、Ⅱ级损伤，用游离的大网膜或明胶海绵填塞缝合是简单有效的处理方法。

关键词： 胃癌；医源性脾损伤；止血法

医源性脾损伤主要是指在手术中由于医生操作不当造成的脾损伤。一旦发生损伤就不可避免地导致手术时间延长，失血增加，延长患者住院时间，严重者可导致失血性休克，切除脾脏，甚至危及生命。我院1990年1月～2007年12月共行胃癌根治手术728例，出现医源性脾损伤42例，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例脾损伤皆为胃癌手术时发生，男32例，女10例；年龄34～82岁，平均58岁。占同期胃癌根治性手术的5.7%(42/728），其中全胃切除192例，脾损伤24例(12.5%）；远侧胃切除476例，脾损伤11例(2.3%）；近侧胃切除60例，脾损伤7例(11.6%）。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准，Ⅰ级31例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。
1.2 损伤因素 剖腹后探查时因脾周围粘连撕破脾脏2例，切除大网膜左侧部时损伤8例，结扎脾胃韧带脾侧断端时撕裂脾脏 1例，不当的深部拉钩2例，吸引管戳伤1例，放置切口保护器不当1例，其余均为游离脾胃韧带时损伤27例。其中脾周围有粘连2例，患者高龄、脾退行性变、质地变脆有关者4例。
1.3 脾损伤处理方法和结果 本组医源性脾损伤的发生率为5.7%。37例保脾成功，其中单纯电凝止血3例，电凝加医用生物胶止血6例，用游离大网膜或明胶海绵填塞缝合25例，大网膜或肌瓣介导电凝止血4例，脾下级部分切除1例。5例全脾切除，均发生于1997年前。本组病例均于术中发现并及时处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再出血及腹腔感染，痊愈出院。 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
2 讨论
2.1 胃癌根治术中医源性脾损伤的原因 既往（20世纪90年代）大部分文献报道胃切除术中脾损伤率为0.27%～3%［1～3］，查阅近10年国内文献，胃癌手术中脾损伤率为4.3%～6.4%［4～6］，本组5.7%，胃癌手术需切除大网膜、清扫淋巴结，胃的切除范围大，是胃癌手术脾损伤率相对较高的原因。尤其是全胃切除和经腹近侧胃切除，脾损伤率比远侧胃切除高得多。本组全胃切除和经腹近侧胃切除分别为12.5%和11.6%，而远侧胃切除仅为2.3%。这主要因为全胃切除时，胃体上部及胃底的显露和操作更困难，对脾施加的拉力往往更大所致。本组数据表明胃切除时脾损伤大多发生在游离脾胃韧带（27例，64%）和切除大网膜左侧部（8例，19%），这和术者的有关局部解剖知识欠缺及操作不当有关，脾脏内侧前方与胃大弯之间为脾胃韧带，其上端往往较短，使脾上极与胃底大弯侧十分靠近，手术分离切断此韧带时易损伤脾脏。脾下极前方和脾门间的大网膜内有条索状的束带称为脾网膜束带，当向右、前或下方牵拉胃或大网膜时，该束带成为着力点，易造成脾下极或脾门撕裂。如术者对脾损伤缺乏足够的警惕，操作粗暴，用力过大，则极易造成脾损伤。当老年患者脾脏发生退行性变脆性增加，包膜变得更薄弱时，更易发生脾损伤。深部拉钩如放置不当或用力过猛，就会损伤脾脏，本组有2例，主要为麻醉效果欠佳，腹部肌松不满意，腹腔暴露不清，助手盲目牵拉所致。本组还有1例是放置防止切口种植转移的切口保护器环口所致，2例探查时发生，这都和术者动作粗暴有关系。 2.2 医源性脾损伤的处理 无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾。失去脾脏的成年人，终生处于对感染敏感性增加的危险中，脾切除后凶险感染发病率虽然仅0.5%～1.0%，却有极高的病死率［7，8］，这已得到了大家的公认。本组行全脾切除的5例病例均发生在1997年前，也反映了我们对脾脏功能和脾损伤认识观念的转变。Pachter等［7］认为胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般不可能出现，因此，除了病理性脾脏，术中脾损伤绝大多数可以保脾止血。术中根据脾脏损伤分级采用不同的止血方法。对于一般的小出血点及脾包膜小面积撕裂伤直接电凝省时省力，效果良好，该法是把电能转换成热能，将电凝刀头靠近组织，利用刀头喷出的火花使组织凝固变性达到止血目的，同时可加用蛋白胶封闭创面，效果良好，本组共有9例使用该方法成功止血。有文献报道［5］脾叶或脾段血管损伤时出血量一般较大，此时单纯电凝效果不佳，可采用肌瓣或大网膜介导电凝止血法，此法最早应用于处理直肠癌根治术中骶前出血，将肌瓣或大网膜压迫在出血处，减少血流，再利用介导组织的缓冲降温使破损的血管缓慢凝固达到止血目的。本组采用该方法病例较少，为4例，止血成功。对于大多数的Ⅰ、Ⅱ级脾损伤我们都采用了缝合修补的方法，首先如无脾周围粘连，须用棉垫填塞脾窝，托起脾脏，方便操作，我们发生过因操作不当而进一步加重脾损伤的例子，然后用可吸收带针肠线在裂口处做兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜填塞、衬垫，在其上再打结，打结时松紧适度，既能对受伤部位产生足够的挤压力，又不会切割脾组织。在实际操作中，我们发现网膜作衬垫，其支撑力比被血浸湿的明胶海绵大，并且有创面的组织都能释放凝血活素，可促凝血，其效果要好于明胶海绵。本组25例均采用该方法，取得成功。本组还有1例脾损伤做了脾下极部分切除术，该病例为拉钩暴力致脾下极动脉损伤及下极近1/2横断伤口，控制脾蒂，脾下极动脉结扎脾下极部分切除后创面用氩气刀烧灼止血，用蛋白胶封闭创面，最后用大网膜覆盖缝扎，止血成功。但目前该手术风险高，应慎重。胃癌手术时，脾损伤失血危及患者安全、妨碍手术的进行或止血、观察花费很长时间都是不允许的。因此，应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证患者安全和胃癌手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提，胃癌手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。