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研究退变性腰椎外科的快速发展论文

2014-04-10 01:11 摘要：30年来，退变性腰椎外科有了快速发展，成果层出不穷。腰椎间盘变性，是一种与年龄相关的变化，生理性椎间盘退变，生物力学性能降低，但无疼痛。外伤、劳损和环境因素，可引起椎间盘退变加速，引起形态、功能和容积的改变，出现结构紊乱，甚至纤维环撕裂，产生疼痛[1]。Crock[2](1970)首先将此种腰痛称之为：椎间盘源性下腰痛(discogenical low back pain)，相继，国内也对此进行大量研究，改变了以往认为髓核、软骨板和纤维环深层没有神经支配的观点。尽管目前国内外对该病的发病机制的认识尚未统一，但椎间盘源性下腰痛的确立，是对腰痛认识上的一个飞跃。

关键词： 退变性腰椎外科

　　CT或MRI扫描，使椎间盘及其相邻结构有了更完整、清晰的影像，可早期发现其病理改变，但26.9%～36.3%的无症状者显示有椎间盘突出或膨出，因此，在腰椎间盘突出症的诊断中，均坚持症状、体征和影像学相一致的原则，无症不是病[3]。
　　腰椎退变所导致的临床问题，非单一病变，常合并存在，相互影响。如腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄(19.1%～56.1%);腰椎管狭窄症常合并腰椎间盘突出、关节突关节(主要是上位椎体的下关节突)骨质增生、肥大，椎板增生，黄韧带松弛、肥厚等。退行性腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄或(和)腰椎间盘突出;退行性腰椎侧凸症常合并腰椎管狭窄、椎间盘突出或(和)节段不稳定等，退变性腰椎疾病之间的相关性，使其症状体征复杂多变，要认真进行鉴别诊断。因此，在治疗决策时，应综合考虑其发病机制，对病变既有宏观认识，又要个体化，使骨科治疗具有微创性、有限性和有效性。切不可过度治疗，更不能过度手术。
　　非手术疗法常是退变性腰椎疾病的基础治疗，卧床休息、佩戴腰围、腰椎牵引等，都有积极的治疗作用[4]。腰椎牵引虽是一种古老的治疗措施，近年来，对其力学作用和治疗机制有了更全新的认识，在腰椎牵引作用下，神经根松弛，可发生位移，与此同时后纵韧带张力增大，致使硬脊膜、神经根与突出的髓核之间的粘连，逐渐分离，偏离了突出髓核的高峰，压迫或牵引应力减小或消失;牵引还可使椎间隙增宽、侧隐窝容积扩大，腰背肌痉挛松弛，因此，临床症状缓解或治愈。临床实践，也佐证了上述观点，本院应用腰椎牵引等治疗腰椎间盘突出症1 606例(合并椎管狭窄者19.1%)。曾对治愈病例中的197例进行了治疗前后的CT扫描对比，结果是：突出的髓核无变化者144例(73.1%)，变形或略缩小，与神经根分界清晰者53例(26.9%)，无1例消失。其他学者亦有相同报道[5]。
　　微创技术是脊柱外科发展的方向，化学溶核术自1989年引入国内以来，曾一度受到病人欢迎，但在应用过程中出现了神经根损伤，甚至截瘫、脑出血等严重并发症。美国已于1999年10月停止应用，故不宜盲目提倡。但此项技术仍有可取之处，关键是寻找特异性更强、组织毒性和抗原性更低的溶核酶，如软骨素ABC、组织蛋白酶等。经皮椎间盘臭氧髓核消融术和经皮射频消融髓核成形术，是近年来兴起的微创骨科技术，引入国内后，发展很快，其治疗基础是：椎间盘具有明显的体积弹性模量(Bulk modulus)，即是在一个特定的腔隙内，压力变化是其体积变化的函数，这就是说，很小的体积改变可导致较大的压力变化，如除去1.5～1.9 g椎间盘组织，可取得明显的减压效应。据南方医院报道应用臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症500例，有效率75.9%，汪洋等报道，用射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症，优良率88.1%。椎间盘内电热纤维环成形术治疗椎间盘性下腰痛效果良好，后路纤维内镜椎间盘切除术(micro-endoscopy discec，MED)是目前世界上最先进的椎间盘摘除手术系统。我国李春海等率先应用MED治疗腰椎间盘突出症。发展迅速，已有数百家医院相继开展，应用中屡有创新。该技术在镜下切除椎间盘的同时，可行部分椎板切除，神经根管减压等。据报道优良率可高达96%。唯技术与设备要求高，学习曲线长。常见的并发症是神经根损伤、椎间盘残留等。从理论上分析，上述方法，应是有发展前景的技术。唯应用时间尚短，确切评价尚待时日。