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谈硬膜外麻醉下剖宫产手术中的呕吐论

2014-05-18 01:10

摘要：硬膜外麻醉是 将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5~10倍，如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙，可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止。局麻药中加入适量的adrenaline后，可减慢其吸收和延长作用时间。

关键词：麻醉 硬膜外 剖宫产 呕吐

硬膜外麻醉是剖宫产手术中应用最广泛的麻醉方法,恶心呕吐是硬膜外麻醉下剖宫产手术中最常见的并发症之一。剖宫产术中的恶心、呕吐常伴有低血压的发生，同时也会给胎儿带来不利的影响。若不及时处理，则会发生误吸甚至呼吸骤停等危险。由于剖宫产多为急症及饱食情况，因而其术中发生恶心、呕吐的机率又相对较高。
1 原因
造成剖宫产术中恶心、呕吐的原因较为复杂，而且常常是多种因素共同作用的结果。常见的原因主要又以下几个方面：
1.1低血压
硬膜外麻醉 阻滞了交感神经的 节后纤维，导致该节段的血管扩张，造成血容量相对不足而出现血压下降。此外，产妇平卧时，由于巨大子宫压迫腹腔大静脉，回心血量减少而引起低血压。低血压引起脑干缺氧，触发呕吐中枢兴奋引起恶心呕吐。
1.2饱食
已进食的急症剖宫产病人，处于饱胃状况，在其他因素作用下，更易引起恶心、呕吐。
1.3手术操作
牵拉腹膜获子宫时，亦会出现反射性恶心、呕吐。
1.4疼痛
内脏及骨盆的疼痛常常引起术侯呕吐。Anderosn和krohg发现缓解疼痛可以减少呕吐的发生。从纳络酮逆转阿片类止痛药的作用而增加了恶心呕吐的发生，压可以看出二者的关系。
2 症状及表现
血压下降是大多数病人在麻醉显效后出现的，而低血压又常是恶心、呕吐的前驱症状，获同时出现恶心、呕吐。血压下降的主要原因为：（1）交感神经节阻滞后,小动脉扩张肌松弛,毛细血管及小静脉舒张,回心血量减少;（2）部分产妇胎儿娩出后子宫收缩不良,子宫出血较多;（3）术前患有先兆子痫,由于全身小动脉痉挛造成血压升高,当硬膜外麻醉后,血管扩张,出现血压下降。处理:对麻醉所致的外周血管扩张而引起的血压下降,主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉,快速输入500ml液体,以减少血压下降,血管收缩剂选用对子宫血流量影响小的麻黄素。

胃部不适常是由于手术操作所引起的，尤其是牵拉腹膜获子宫时。恶心、呕吐时多伴有自主症状：流涎、吞咽动作、面色苍白、心动过速、呼吸深大。
3 预防和处理原则
3.1预防
大多数的恶心、呕吐是由于血压低所致。因此术中预防和纠正低血压极为重要。处理方法：（1）麻醉前快速输液500～1000ml一补充血管扩张引起的血容量不足。（2）术中始终保持病人一侧髋部垫高15～20 ，以减轻巨大子宫对腹腔大静脉的压迫而避免低血压的发生。（3）调节硬膜外阻滞平面，以免阻滞平面过高造成血压急剧下降。（4）科预先给麻黄碱15～20mg。
术中应面罩给氧，以避免缺氧对呕吐中枢的刺激。麻醉方法首选硬膜外麻醉。因为腰麻的平面不易控制且对病人的血压影响较大。
术前尽量禁食、谁，术前用药科适当应用减少胃酸分泌的药物，如枸橼酸钠获H 受体阻滞剂，如雷尼替丁等。
3.2处理原则
3.2.1一般处理：若病人诉恶心、呕吐获出现干呕，科针对原因给予处理，包括麻黄素升压、吸氧、暂停操作以减轻牵拉反应。尽量保持病人清醒，若发生呕吐，则需及时清除口腔内的呕吐物。
3.2.2药物治疗：麻黄素物izhijie作用于拟交感神经的药物，科预防晕动病，也能有效地处理区域麻醉侯低血压所引起的呕吐。Datta及Alper主张在剖宫产术中，凡低于基础血压的均给予麻黄素10～30mg，使收缩压始终保持在13.3kpa（100mmHg）以上，科有效防止低血压和恶心、呕吐的发生。若当血压《13.3kpa获比基础血压《4kpa时踩给予麻黄素，则产妇发生恶心、呕吐的机率高达66%以上，80%以上的胎儿1min Apgar评分《7分，脐动静脉血PH值均《正常值。