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护理学怎么写，小编为你提供一篇关于提高骨科护理文书质量的调查分析的作为您的参考，希望您喜欢！

　　护理文书是医疗文件的重要组成部分。完整的护理记录资料可以较全面地反映医院的护理质量。因此，记录的资料既可以衡量医院护理的管理水平，也可以衡量医院医护人员的服务质量和业务水平。护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据 。目前，其书写仍存在不够准确、客观、及时、完整等诸多问题，出现医患纠纷时往往使医疗工作者处于被动地位。护士书写护理记录时，牵涉到诸多潜在的法律法规问题，例如“举证责任倒置”、《医疗事故处理条例》等，因此对护理文书提出了高要求。本着提高骨科护理历病书写质量的目的，随机抽取骨科病历 300 份，对护理记录中的缺陷问题进行剖析，继而提出防范措施。现报告如下。资料与方法 2010 年 3 ～ 12 月骨科病历 300 份，其中骨折病历 89 份，手外伤 82 份，骨关节疾病 76 份，颈、腰椎病 54 份。

　　手术病历 190 份，非手术病历 110 份。患者住院时间 4 ～ 35 天，平均 11 天。按住院时间将 300 份病历分为两组各 150 份，2010 年 3 月 ～7 月为学习前，2010 年 8 ～12 月为学习后。方法: ①学习内容: 学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》及相关的法律法规。②规范书写内容: 骨科护理常规作为书写标准，1 处书写不符合要求为不合格项目。检查护理入院评估单、护理记录单，每份病历合格项目 ＞95%评为甲级病历;85% ～95% 评为乙级病历; ＜ 85% 评为缺陷病历，甲级病历及乙级病历均为合格病历。评价方法: 评价学习前及学习后两组护理记录书写质量，甲级、乙级、缺陷病历的发生率及两组护理记录书写缺陷发生率。统计学处理: 采用 Ridit 检验及 X 2 检验。结 果检查结果不同学历护士护理记录内容缺陷分布，见表 1。

　　不同年资护士护理记录内容缺陷分布，见表 2。护理记录单书缺陷情况，见表 3。学习后的护理记录缺陷病历明显低于学习前，P ＜ 0． 05 具有显著性意义; 学习前后病历缺陷发生率比较，X 2 = 10． 156，差异有显著意义( P ＜ 0． 05) 。讨 论医疗护理记录的原则: 及时、准确、清晰、简要、真实、完整。护理记录必须及时准确清晰。因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内据实补记，并加以说明。记录的内容和时间必须真实、准确，以作为法律证明文件。对患者的主诉和行为应进行详细、客观的描述。有书写正确时用所写的钢笔在正确处划双横线，不得采用刮、黏、涂等方法消去正确，应保证原记录清晰可辨，并在上面签全名。按要求书写，字迹清楚，不得涂改。记录内容应简洁流畅重点突出。医疗护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。各项记录首先填写眉栏、页码。护理表格逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。护士法律意识淡薄是护理记录缺陷的重要原因: 护士的自我保护意识较弱。护理人员缺编导致工作任务重，工作时注重做轻护理书写; 个别护士素质修养较差，工作欠责任感。表 1 显示，不同学历护士书写的护理记录质量有较大差异，高学历的护士书写的质量高，低学历护士基础知识不扎实，组织表达能力及书写水平在一定程度上影响护理记录书写。表 2 显示，不同年资护士书写的护理记录质量差异有显著性，低年资护士记录存在缺陷较多。

　　学习前后护理书写缺陷主要有:  资料收集不准确。资料收集要求及时、准确、清晰、简要、真实、完整。无连续性功能锻炼记录。告知内容不全面。在各项治疗实施过程中，应向患者及家属解释治疗目的、注意事项，操作完毕后认真做好护理记录。通过组织法律法规的学习后，护士的法制观念明显加强了，基本杜绝护理记录缺陷。④安全知识宣教不到位。医疗记录与护理记录不一致。医护记录不一致会导致患者及家属质疑医疗护理记录的真实性，更易引起医疗纠纷。严格管理质控医疗护理文件是医院重要的档案资料，因此，医院必须建立严格的病案管理制度，并要求各级医护人员严格遵守。我们要从管理上查找存在问题，加强对护理病历质控。医疗护理文件303 应妥善保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单等作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。具体要在三方面做到: 强化法律知识学习: 加强培训，规范护士行为，记录要体现骨科专科护理特点。

　　法律知识的普及及病历书写规范化之后，未出现医护记录不一致现象。加强护理质控: 由护理组长及护士长把好质控关，对护理文书进行检查、修改、补充等。护理部组织护理病历质控小组，定期或不定期对住院护理病历进行检查、点评，不断提高护理病历书写水平。通过学习法律知识及病历书写规范后，医护记录不一致的现象不仅没有了，护理记录质量也有了显著提高。加强护士专业能力及核心能力的培训: 定期组织学习 “三基”知识和技术操作训练、组织文件书写规范等学习培训，科内实行护士层级培训及考核。特别对低年资护士，如新上岗未满 5 年的护士，要重点指导带教，培养良好的医德和职业素质，不断提高临床知识及技术水平。善于观察危重患者，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。在护理记录中，不仅能客观的反映出患者的实际情况，同时也能反映出护士理论水平和专业能力。护理人员要深刻认识到文件记录的重要意义，并在医疗与护理文件的记录和管理过程中做到认真、细致、负责，遵守专业技术规范。培养爱心，加强责任心。多与医生沟通，互相交换意见，互相提高，保持护理文书与医疗记录一致，减少医疗纠纷。加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，保护护患双方利益，达到持续质量改进的目的。