国内外社区护理的现状

　　社区护理是社区卫生服务事业的重要组成部分。为了提高我国社区卫生服务的质虽，促进社区护理事业的发展，了解国内外社区护理现状及展望社区护理事业的未来是必要的。本研究对中、美、韩的社区护士角色、职能、教育和研究等方面进行了比较，探讨了我国社区护理存在的问题及其发展方向。

　　l 国内外社区护理的现状

　　1.1 社区护理实施机构在过去的几十年里，各个国家根据自己的条件和需求，建立了适合本国国情的社区护理体系。就实施机构而言，各个国家虽有不同，但均有以下的共同特点：服务场所在社区;服务对象不仅是社区的病人，还包括健康人群;服务内容不仅有疾病的治疗，而且集预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育等综合性的服务为一体。在国外，如美国、韩国是由保健中心、保健所、保健支所、保健诊疗所等专门机构负责实施社区护理服务。在中国根据我国的国情，考虑到技术实力、服务对象的需求以及经济条件等因素，大部分是由医院下设的社区卫生服务中心或社区卫生服务站以及医院派出的社区护理人员负责提供社区护理服务。

　　1.2 社区护士的角色与职能大部分的护理文献中将社区护士的角色分为三级预防水准。一级预防护理强调综合性的健康促进和特别保护，如营养、环境卫生、预防接种的管理或预防职业危险、中毒和事故的发生。二级预防护理强调早期诊断和适宜的治疗，如评估儿童发育程度，乳房自我检查的指导，在筛查过程中早期发现结核、糖尿病、高血压等疾病。三级预防护理强调维持最佳机能状态和残障的最小化的护理，如理疗、语言治疗、改善生活方式、就业、精神健康咨询、癌症病人的精神支持等 。各个国家又根据自己的国情，对社区护士的角色及职能做了更具体的陈述。

　　1.2.1 美国社区护士角色职能：目前美国的社区护理主要由具有本科以上学历和丰富临床经验的注册护士承担，从事社区护理的注册护士人数占全体注册护士人数的15%。

　　在美国，各州社区护士的活动范围有很大差异，大部分从事传统的预防业务和家庭访问工作。随着医疗技术的提高和设备的完善，许多社区护士涉及和参与二、三级医疗保健，社区护士逐渐趋向于具有硕士学位者，2000年在社区护士中具有硕士以上学历者达11.6% ，远远高于医院护士7.6% 的比例，又通过专科护理专家(Nursing Specialist)制度，使社区护士具备较高的行政管理能力，并与医生合作，管理和实施各项工作。美国护士协会1986年制定社区护理活动基准为：理论、资料收集、诊断、计划、实施、评价、质量保证及专业人员的开发、与其他部门的合作、研究等，共9个领域 ]。在美国，家庭护理和精神护理可以说是社区护理的专门领域，根据1 996年的统计，美国保健中心的1名护士负责3000名对象的保健医疗服务和家庭护理服务。

　　1.2.2 韩国社区护士角色与职能：韩国从2o世纪6o年代开始大力发展社区护理事业，到了70～80年代，已公认护理人力是社区居民健康管理的有效人力，引进了为农、渔村居民服务的保健诊疗员制度，到了9O年代已培养出了2000多名护士出身的保健诊疗员(CPHN)，并陆续引进了保健看护师、管理学校健康的养护教师、精神保健看护师、家庭看护师等专业领域的护理专家制度。分布在社区各个部门工作的社区护士可分为精神保健看护师、保健看护师、家庭看护师、助产士、保健诊疗员、产业看护师、母子(妇幼)保健人员等，约占韩国护士的2O 。这些护士必须毕业于看护大学并在临床上积累一定经验，在国家指定的专门机构经6个月至1年的专门培训和考试合格后，才可获得国家认可的资格，并活动在社区的各个部门。社区护士的主要护理业务有直接护理、健康教育与咨询、环境的监督和指导、实习指导、转诊和行政业务等。

　　1.2.3 我国的社区护士角色与职能：我国的社区护理服务工作开展时间不长，但随着社区卫生服务工作的深化，各地区根据自己的特点都摸索出了一些宝贵的经验。我国社区护士的角色以二级预防的角色为主。主要护理活动有静脉点滴、家访、测血压、肌内注射、送药、健康教育、CT等各种检查的协助、心电检查、血化验、体检等，主要是以个案护理为中心 。二级预防为主的护理活动与国外社区护士的角色和职能相比较局限，其主要原因考虑为社区卫生服务中心或服务站工作的社区护士人数过少，负担过重;社区护理工作的相关政策不够健全;从事社区服务的人员缺乏相关知识和能力;社区居民对社区护理服务的认识不足等。

　　1.3 社区护理教育为提高社区护士的素质，美国、韩国等国家建立了比较完善的学历教育和注册制度体系，国家实施对社区护士的规范化培训。以社区护理工作中占较大比重的家庭护理教育为例：在美国，护生到了4年级，为学生提供300学时的家庭护理实习时间。在韩国，大学4年级时，安排学生参与病人的出院计划制定、病人家庭的访问等活动。另外，开设从事家庭护理的护理专家培训课程，培训时间为600学时，授课内容有病人及健康人管理、家庭的管理、有关保健医疗制度和政策等。同时，为扩展社区护士的角色，政府卫生行政部门出资，支持社区护士的继续教育和海外研修。

　　在我国，社区护理教育以毕业后护理教育为主，主要通过护理学会的短期培训和大学的成人教育等形式来进行。

　　卫生部关于《社区护士岗位培训大纲》的制定，为我国社区护士教育的发展指明了方向，但也有不少急需解决的问题，如培训体系、师资力量、培训经费、基地建设、培训质量控制等。

　　1.4 社区护理研究社区护理研究也和临床护理研究一样，有一定的发展过程。2O世纪6O～80年代的社区护理研究处于初级阶段，大部分的研究是问卷调查，基本上停留于现状调查，描述性研究水平。但9O年代以后，特别是近几年的社区护理研究，逐渐趋向于多样化、跨学科的研究，包括了诸如费用效益分析和政策性的预测研究等，如美国对家庭护理的质量和费用的研究;韩国对保健所、保健支所和保健诊疗所的费用分析及开发不同人群的健康管理体系。目前我国的社区护理研究处于经验介绍或描述性研究和部分护理干预研究阶段。

　　2 社区护理的发展方向

　　2.1 社区护理实践

　　2.1.1 影响社区护理实践的因素：①人口的老龄化。随着我国老年人口的快速增长，社区护理的需求在日益扩大。②医疗费用的上涨。据卫生部统计信息中心的统计，我国人均卫生总费用从1 991年的76.7元增长到2000年的376元，增加了4.9倍，居民个人卫生支出占卫生总费用的60.6 。健康管理的多样化和先进化提示我们社区护理服务应向经济、有效的方向发展。③ 健康管理模式的变化。未来的社会将健康管理的重点放在慢性健康问题的持续性管理、维持和促进健康上。它要求我们探索一个医务人员、社会、环境领域乃至涉及到人的生命的各个领域的人员和机关共同参与的社区护理模式。

　　2.1.2 社区护理实践的发展方向：从上述的社会变化看，社区护士需要强化的业务领域和活动范围可考虑如下：

　　①专门人才的培养。有关部门在制定一般社区护士培训制度的同时，培养部分高层次的专门人才，以此带动整个社区护理。

　　② 广泛开展促进健康活动。社区护士应积极参与开发不同人群的健康管理体系的研究，推广研究成果，有效地增进人们的健康水平。③促进社区护理与各相关学科之间的合作。

　　④ 引导社区居民积极参与。要调动社区居民的积极性，护士必须充分利用护理对象家庭和亲友的支持、社区的开发、同事之间的教育，提高自我护理和解决问题的能力。⑤取得医疗保险部门的支持。社区居民的卫生服务必须与医疗保险体系挂钩，以提高人们对社区卫生服务的利用率，确保社区护理的持续发展。

　　2.2 护理教育课程设置的变化方向社区护理应提供多层次、多功能、全方位的护理服务。

　　因此，为给社区居民提供经济、有效和高质量的卫生服务，社区护士应是具有多方面职能的综合型人材，不仅要起到临床护理专家和个案护理者的角色，更要起到能够向社区、群体和家庭提供医疗、预防、保健为一体化的护理服务的初级卫生管理者的角色。美国护理联盟(I NI )1993年指出，为培养符合新世纪要求的护士必须要做如下的准备：① 扩大培养具有初级健康管理能力的，能够做到学科间合作的护士。② 培养以社区护理为中心的一般护士和专门护士。③ 建立社区护理中心，为护生的实习提供基地。① 加强培养能够传授以社区为中心的健康管理体系的护理教师。⑤ 强化护理研究能力的培养，多进行一些与社区的健康促进和疾病预防相关的研究。⑥ 制定具有跨文化、跨学科背景的社区护士、教师和研究者共同参与研究的目标。

　　2.3 社区护理研究的发展方向卫生服务体系的变化，需要研究扩大到整个健康管理体系中护理服务与人类健康相关的研究、与环境保健相关的研究。研究设计上应从一般的经验介绍、调查、描述性研究扩大到前瞻性研究、纵向研究和社区护理干预效果的研究。同时，加强现场参与研究，充分体现社区护理的独特性，促进社区护理实践理论的发展。