公共财政医疗卫生投入问题分析(3)
2017-09-11 05:36
导读：表1 全国卫生总费用 注：①卫生总费用为测算数；②本表按当年价格。 从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。其一
表1 全国卫生总费用 注：①卫生总费用为测算数；②本表按当年价格。 从政府公共卫生支出的构成看，各个项目配置不尽合理，城乡配置很不均衡。其一，从“卫生事业经费”使用情况看，受市场利益导向的，财政投入到效益回收快的体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于基层卫生组织的比重很小。政府卫生事业费主要用于医疗机构，尤其是县及县以上医院，并且主要是人员经费支出，即工资的比例每年都在上升，而真正用于开展卫生活动的业务和公务费，每年都在减少，且比例较低。其二，本应由政府承担的纯粹公共卫生服务和具有较强的公共服务性质的卫生服务项目，其供给严重不足。其三，在服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。最后，由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。在1990年到2002年间，在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。 从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力。1990年～2002年间居民卫生需求的不断增长没有带来国民健康水平的增长，在传染病和地方病的防治方面也有退步迹象，这说明卫生领域的市场化不仅没有促使医疗机构提高效率，而且也在很大程度上损害了公平原则。
四、规范公共财政在财政医疗卫生领域的投入机制 为了适应市场化改革的需要，同时改变公共卫生支出项目不合理的局面，必须按照公共财政的要求，对公共财政介入公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。 一是重新认识市场化改革过程中政府在医疗卫生领域的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，在由市场提供存在效率缺失的情况下，政府财政应该很好地发挥其公共提供的支持职能和重要作用，成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，用3年左右的时间达到世界银行要求的最低标准，再用5～10年的时间达到中等水平。同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立一个有保障的稳定的资金来源和使用监督机制。需注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。 二是重新调整支出配置。应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在疾病预防事业中的投入，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例。事前投入耗时长，需要跨年度的连续性投入与建设，所需的资金投入总量可能会很大，但相对于因事前投入不足而引发的事后投入增大、危害程度加大以及事后重建成本增大而言，事前投入的重要性是显而易见的。因此，必须合理确定事前投入与事后投入的比例与关系，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。 三是尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系。应建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，缩小地区之间公共医疗卫生资源配置的非均衡，特别是进一步缩小城乡之间公共医疗卫生支出的差别。具体而言，进行农村卫生机构的组织变革，根据各地区的不同情况，实施不同形式的农民健康保障。如东部发达地区农村可以实行不同形式的农民医疗保险，中西部贫困地区农村，通过中央政府转移支付来扶持农村医疗卫生服务设施和供给体系的建设，实施贫困人口的医疗救助。与此同时，对农村卫生人员进行实用技术
培训，以合同形式开展社区卫生服务，重建乡、村卫生机构与社区的合作共生关系。 四是完善医疗卫生部门的补偿机制。公共财政对医疗卫生机构的补偿制度，要根据不同项目的性质合理确定。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，如防疫体系不宜采用市场化的方式，如果基层卫生防疫工作的重点转向了各类创收服务，各级卫生防疫部门利用公共卫生设施提供市场化服务来筹集资金，走有偿服务的路，就不可避免地使公共防疫体系建设受到部门利益的冲击，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件的应变能力，因此应由财政扶持获得足够的经费保障。对于具有一定外部性的准公共卫生项目，其性质决定了鲜有私人部门的资金进入，但差额补贴，又使之面临创收的压力。为了确保提供这类项目时较好地兼顾提供有偿服务与提高服务质量和效果的关系，政府可通过提供补贴来控制价格，使用者可以付少量费用。对于治疗服务，政府要明确界定具体的介入项目，选择适当的介入方式，防止对私人服务的替代，真正起到对私人服务的补充作用。在这方面，必须正确引导医疗卫生机构的营利倾向，一定程度上限制马太效应，即把医疗卫生资本投向有经济效益的领域，如大型医院、高精尖设备，以及优质的医疗人力资源向城市集中，形成强者更强、弱者更弱的格局。
