医疗卫生体制改革：非营利化、非国有化与市场

　　最近，国务院中心课题组的一份研究报告宣称，医疗卫生体制改革基本不成功，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。这个观察至少符合很多人的直觉，因此回应者众，在媒体和上多有「义愤填膺」的声援。但是上述课题报告开出的药方却有些头痛医脚，本末倒置。

　　更有观点认为中国卫生系统已经患上了「美国病」，这无异于给浮肿病人开起减肥药来了。他们哪里知道「美国病」如果存在「不公平」，在美国也不是对穷人「不公平」，而是对富人「不公平」，因为美国富人承担了较多的保障税费，而穷人往往倾向于滥用这种社会保障，甚至可能造成「卫生投入的宏观效率低下」。美国的公立系统也主要是二战以后建成的，如果最近几十年出现「美国病」，则更可能与公立医院有关，而不能简单归咎于私立医院。其实美国民主下，各政党竞相取悦于多数选民，才造成公共卫生开支的不断膨胀，不仅损害了效率，也可能造成新的「不公平」。这与中国的情况，恐怕是相差十万八千里。

　　必须不客气地指出，国务院发展研究中心的课题报告在起点上就犯了一个基本错误──报告主笔人葛延风先生接受中国青年报采访时说：「与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质」。

　　其实，在今年以来相继举行的医院与医药峰会、民营医院管理年会以及上海中外医院CEO峰会上，医疗体制改革、特别是民办医院和非营利医院的定位已经一再引起热烈讨论。由于多年来有关医疗市场化的主张往往不知所云，一些反对的意见也未免无的放矢，替代的思路更可能是南辕北辙。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的「市场化」，又以反对市场化为由反对其所理解的「产权改革」或非国有化。既反对市场化、又反对非国有化的结果，是继续维持「国有」医院的特殊垄断地位，更为财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。

　　暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断的结果。这几乎是一条屡试不爽的铁律：不同地区和行业的改革经验反复证明，愈是市场化的领域，就愈是能够适应需求，也愈是在长期上趋于社会平均利润。对照医疗体制改革一波三折的现实，可想而知我们真正需要反对的是甚么。

　　市场本身的存在就是最大的社会福利。只要市场充分开放竞争，则营利性的价格并不会超出合理水准。如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的「成本」也必将失去控制。既然饮食行业乃至药品行业几乎都是营利性为主，则医疗行业出现一些营利性企业也不足为惧。当然，医疗服务的品质技术监督需要加强，这一点对于营利性医院抑或非营利医院、国有医院抑或民办医院都是不可偏废的。

　　当前医疗服务市场上出现的「看病贵」、「看病难」等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。过去我们的「吃粮难」、「买菜难」种种，不是都通过市场化迎刃而解了吗？人民缺医少药绝不能成为医疗垄断的理由，的与实践一再证明，恰恰是垄断导致短缺，而短缺又不断为强化垄断提供口实，造成恶性循环。

　　国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。私立医院之于「出资人」不存在所有权（Ownership），而莫如说是一种捐助（Sponsorship）和信托（Trusteeship）关系。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。

　　上述「合约失灵」只是一种理论上的解释，现实中西方民间医院多以非营利医院为主，则是漫长的社会过程加以选择的结果，足可相互印证。但在市场准入上，也不必排斥营利性医院，非营利性医院与营利性医院完全可以各行其道，共同接受市场、社会和历史的考验。

　　正如彼得•德鲁克 (Peter F. Drucker) 在《大变革的管理》（Managing In A Time Of Great Change）一书中所说，我们现在需要理解 ，「非营利化」(non-profitization)也许是社会摆脱福利主义官僚机构错误管理的。福山（Francis Fukuyama）也指出，「有著如学校、医院、教堂与慈善机构等活跃的私人非营利组织的国家，才可能出超越家庭，强大的私人经济机构」。吉登斯（Giddens）则宣导以「社会投资型国家」取代传统福利国家。

　　好比是，要解决人民群众的吃饭问题，并不等于政府兴办「人民公社大食堂」。饿死人的年代恰恰是大食堂的年代。虽然吃饭、就医都是人命关天的事情，但除非战争或严重灾害等紧急状态下，人们只要有足够的钱，就并不会缺医少药。至于钱从哪里来？除了个人积累、社会保障之外，通过重组盘活资产存量，以变现收入补充经费流量，也是一种便捷可行的路径。因此非营利化与非国有化并不矛盾。

　　众所周知，改革自经济体制改革始。关于经济改革的主线或切入路径，早在80年代，国内就展开了激烈的争论，并大致可归结为两种对立的观点，即企业改革论与市场改革论，分别主张产权先行和价格先行。双方在理论界和决策层各有代表，其力量对比因为形势的变化而互有消长变动不居。当然，企业改革论与市场改革论在二十多年间又各有发展，两者虽相持已久，在实践中却是相互交织，最后是殊途同归的。这一逻辑与历史相结合的过程别有深意，是非常值得医疗卫生体制改革加以借鉴的。

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