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论在信息不对称状况下健康险的管理(1)

2017-05-16 01:00 随着基本医疗保险制度的改革，市场对健康险的需求增大，而由于健康险涉及被保险 人、医院、医疗卫生管理制度等多方面，风险管控的要求高、难度大，属于典型的管理 型保险险种。其风险管控的重心在于过程管理，而核保人员对客户的投保、就医信息缺 乏必要的真实了解，这一方面表现在对客户的投保动机不明了，另一方面是对客户的基 础信息不明了，如既往医疗记录、医疗消费的经验数据、团体投保人员的构成及年龄结 构等诸多方面，加之健康险在国内的起步时间不长，管理模式尚处于探索之中，因此， 本文对博弈理论和委托代理理论在健康险中的应用加以探讨。 一、健康险经营中的信息不对称 博弈论作为一种理论最早是由美国的数学家约翰·冯·诺伊曼在1937年提出的。今天 ，在经济学中博弈论作为一种重要的分析方法几乎渗透到了所有的领域。海萨尼1967年 ～1968年提出了不完全信息对策，使博弈论的发展进入了崭新时期。博弈论研究表明， 当买方和卖方具有非对称信息时进行市场运作，信息的不对称会带来两种问题——隐藏 信息与隐藏行动。在交易过程中隐藏信息会导致逆向选择，而在交易过程结束后隐藏行 动会带来道德风险。 健康险业务经营管理过程中的信息不对称性表现在两个方面：一是承保前的逆选择， 二是承保后的道德风险。健康险与寿险、意外险不同，寿险、意外险在大数法则上依赖 于死亡率和意外发生率，对于投保人或被保险人而言，死亡和意外事故是比较难以进行 人为控制的一种纯粹风险；而健康险尤其是医疗费用型险种并不仅仅是依据疾病发生率 ，对保险人而言更为重要的是“就医行为”的发生——包括是否需要就医，就医时间的 长短和医疗费用的高低。医疗行为和医疗消费需要通过作为第三方的医疗服务提供者即 医疗机构方才能发生，其发生与否和医疗服务提供者密切相关。同时，被保险人带病投 保、冒名顶替、夸大病情甚至串通医生伪造、修改病史、开假诊断证明等情况时常发生 ，而保险公司不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施 监控的权利，无法了解在医疗活动各环节执行价格政策及对被保险人治疗的真实情况， 在定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面难以作为；同时，要取得被保险 人既往病史、诊治记录和医疗费用等资料也非常困难，无法掌握被保险人投保时的真实 健康状况。保险人在实际运作中往往只是纯粹作为事后支付保险金的一方。由于保险人 、被保险人、医疗机构三方在医疗市场中信息不对称、保险人居于弱势地位，使得健康 险的经营风险主要受控于医疗机构和被保险人两方。 (一)逆选择 所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具 有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素 包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出 一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率 的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果 则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致 承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承 保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔 款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投 保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差， 难以为继。 (二)道德风险 所谓道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标 的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失 程度的危险。道德风险在健康险中表现为已经签订了保险合同，并发生保险事故的人， 在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客 户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院 管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采 取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间 不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有 关政府部门估计健康险欺诈所占的金额至少为30%。欺诈的存在严重损害了具有诚信的 广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
由于健康险不同于其他保险的特点，同时在我国健康险基本是买方市场，对保险公司 经营健康险而言，风险管理和控制是非常重要的，只有通过提高风险管理水平、加强风 险控制措施才能产生经营效益。 二、健康险经营风险防范策略 就目前而言，医疗服务机构拥有医疗专业技术和信息垄断两大优势，加之政府有关部 门的监管重点尚局限在基本医疗范畴，医疗服务机构对非基本医疗的患者的医疗消费无 成本控制和监管约束，因此，在团体自身利益的驱使下，以药养医、以费养医的情况普 遍存在，造成医疗资源的巨大浪费，从而直接对保险人的健康险经营造成成本的上扬。 特别是部分城市的基本医疗保险制度在执行过程中，背离了基本医疗制度的基本原则， 基本医疗的药品目录、诊疗项目放宽的幅度较大、自负比例降低，使基本医疗保险制度 在实际执行中，一定程度上回归到原来的公费医疗制度。由于目前各保险公司健康保险 的用药目录、诊疗范围等均与基本医疗保险保持一致，因此基本医疗保险保障范围的放 宽均会使健康险的风险进一步加大。