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论工程保险赔案处理中的风险管理技术(1)

2017-08-19 03:59 摘要：保险赔案处理涉及被保险人索赔和保险人理赔两个方面，完善的风险管理体系有利于提高赔案处理的效率，合理实现被保险人转嫁风险的心理预期，有效规避道德风险的发生，维护保险双方的公平和利益。文章从被保险人索赔及保险人理赔两个角度，以机构设置及职责确定、运作程序和风险管理技术这三方面为切入点深入分析和阐述了工程项目业主和保险人在工程保险赔案处理中的风险管理体系，具有较高的理论性和可操作性。
　　关键词：工程保险；索赔；理赔；风险管理
　　工程保险周期长、技术复杂、风险事故发生频繁、损失金额较大。因此从工程保险合同签订的开始，保险人与被保险人便应建立起完善的风险管理体系，设立风险管理的负责机构，明确各自在赔案处理过程中的权利与义务。
　　一、被保险人索赔的风险管理技术
　　1． 机构设置及职责确定。
　　在工程保险中，项目业主作为主要的被保险人，应设置专门的机构负责处理与工程保险赔案相关的一切事务，维护被保险人在索赔中的正当权益，推动赔案处理的顺利开展。专设机构的职责主要涉及以下几方面：（1）在风险事故发生的第一时间内接收出险单位的事故报案，分析判断保险责任；（2）赶赴现场初勘取证，安排保险公司及公估人现场联合查勘，组织赔案公估理算及协调，跟踪赔案处理，组织单位和人员提供保险人所需的相关资料证明。（3）向出险单位解释保单条款和保险规定及最终理算结果等。
　　由此可见，专设机构的职责贯穿赔案处理的始终。由于对工程保险条款和相关法规具备专业知识，专设机构能为保险公司顺利处理赔案提供各种便利。更重要的是，它能够使被保险人不因工程保险索赔中的某些作为或不作为丧失获取经济赔偿或给付的权利，有力维护了工程项目业主获取全部合理赔付的合法权益。

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　　2． 索赔程序。
　　索赔程序可以简单表述如下：（1）出险报案；（2）紧急施救；（3）保险责任判断；（4）紧急通知和事故报告；（5）现场初勘；（6）现场联合查勘；（7）证据材料提供；（8）协助公估理算；（9）协助再次查勘现场和补充材料；（10）接受最终理赔报告。
　　3． 索赔中的风险管理技术。
　　索赔中风险管理的根本原则是被保险人在行使索赔权利的过程中，既要保护自身工程或财产的安全，又要争取积极有利的条件促使双方公平、合理地处理赔案，使被保险人得到及时、合理的经济赔偿或给付，提高索赔效力，以迅速恢复工程建设，避免不必要的争执和讼诉。具体的风险管理原则如下。
　　（1）时效性原则。时效性原则规定了被保险人行使索赔权利的时间效力，具体体现在三方面：①报案及时；②施救及时；③索赔及时。出险单位在出险后的第一时间内应及时向业主和其专设机构报案，此为报案的及时性原则。在报案之后，业主和出险单位应及时组织人员消除风险事故，抢救未受损的工程或财产，防止损失进一步扩大，此为施救的及时性原则。及时的施救费用可以得到保险公司的合理补偿，补偿金额一般不超过工程保险金额。此外，在专设机构确定风险事故属于保险责任范围内时，应及时向保险公司提出索赔，此为索赔及时性原则。
　　（2）真实合法原则。被保险人在向保险公司提出索赔要求时，要做到构成索赔条件的因素是真实可靠的，各种证明文件和材料及索赔手段是合法的。对于伪造有关证明资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔付责任。其行为如果不合法并构成犯罪的，被保险人将被追究刑事责任。
　　（3）有理、有据原则。“有理”原则是指被保险人充分依据保险法和工程保险合同的相关条款，维护自身获取合理保险保障的权益，公开、公正地与保险人及公估人商谈索赔过程的每一环节，讨论最终赔付结果，用法律法规和保险合同维护索赔权利。“有据”原则是指在索赔过程中，被保险人应出具所有与赔案处理相关的文件资料，协助保险人和公估人进行现场勘查和取证。被保险人要想获得比较合理的赔偿，必须做好灾后的资料收集和整理工作，良好的文件管理系统是成功获得索赔的必要条件。积极主动地寻求有价值的数据资料是维护自身在赔案处理中合法权益的关键。