布 -加综合征的外科治疗43例临床分析(2)
2013-05-14 01:54
导读：3讨论 3.1B-CS方式的选择：B-CS治疗方式的选择应根据病变类型进行,并以恢复生理回流和尽量减少手术创伤为原则［1］。若同时出现门静脉和下腔静脉高压
3讨论
3.1B-CS方式的选择：B - CS治疗方式的选择应根据病变类型进行 ,并以恢复生理回流和尽量减少手术创伤为原则［1］。若同时出现门静脉和下腔静脉高压 ,则优先解决门静脉高压 ,以保护肝功能不进一步损害 ,逆转肝硬化进程和血流动
力学紊乱 ,下腔静脉高压大多可以通过术后侧枝循环的代偿而间接缓解。对于下腔静脉长节段狭窄 (长度 > 2 cm) ,主肝静脉扩张、出口部为膜性梗阻或单纯短节段肝静脉狭窄和闭塞的病例［2］,可行经皮肝穿肝静脉球囊导管扩张成形或内支架置入术;对下腔静脉长节段狭窄、 直径 > 5 mm、 压力 < 25 cmH2O、 主肝静脉闭塞、第三肝门处无扩张代偿的副肝静脉或行经皮肝穿肝静脉球囊导管扩张成形术失败的病例 ,可行肠 -腔分流术;对伴有脾脏肿大 ,脾静脉扩张的病例 ,肠系膜上静脉 Henle氏干又不宜吻合时 ,应行脾 -腔分流术;对下腔静脉长节段狭窄、 直径 < 5 mm、 压力 >25 cmH2O、 主肝静脉广泛闭塞、 第三肝门处又无扩张代偿的副肝静脉的病例 ,可行脾 -颈内静脉转流术;肠 -颈内静脉转流术由于人工血管过长一般不宜使用,本组2例均因实施脾-颈内静脉转流术失败后改行该术;传统联合术式创伤过大,患者难以耐受手术,可采用下腔静脉球囊导管扩张成形和内支架置入术后再行肠-腔分流术的联合手术治疗。国外大量报道经颈静脉肝内门体静脉分流术( transjugularintrahepatic port osystemic shunt, TIPS)治疗 B - CS的病例,国内也有报道者,这种治疗 B - CS的方式是值得商榷的 ,既然解决了 B - CS的根本病因 -闭锁肝静脉的生理回流 ,又为何在肝静脉分支与门静脉之间分流 ? 如果取消向门静脉穿刺并扩张放置支架 ,此方式应称为第二肝门成型术或肝静脉成型术。因此 TIPS对 B - CS的治疗机理存在矛盾 ,不宜应用。在治疗 B - CS中肝移植和外科分流术之间并不存在相互竞争,不应该把肝移植的适应证扩大化而忽视肝脏病理改变后的仍可回复性。Orl off等认为早期实施外科分流术对于 B - CS患者的生命质量起着关键作用 (逆转肝硬化 ,保护肝功能 ) ,如能早期减压 ,以后的肝移植术就很少需要了。肝移植治疗 B - CS在我国尚未普遍开展 ,受许多因素的制约。对希望病情停止的患者来讲 ,外科分流减压可能是较好的选择。如果一味等待几乎不可能实施的肝移植 ,患者的状况肯定会越来越坏。我们认为对重症 B - CS实施肝移植的指征原则上以目前所有疗法仍无法避免在短期内死亡者 (暴发性肝功能衰竭和晚期肝硬变 )都宜实施 ,但终末期的具体指标尚未定论 ,因此应慎重选择。
（科教范文网 lw.nSeAc.com编辑发布） 3。2术后常见的并发症及处理: ①顽固性腹水(或乳糜腹水) :由于肝静脉的阻塞 ,肝窦压力和门脉系统压力增高 ,加上患者低蛋白血症 ,往往会出现大量腹水。同时 ,由于肠系膜和后腹膜的淋巴管高度扩张 ,术中暴露肠系膜上静脉和下腔静脉时损伤大量淋巴管。造成术后出现乳糜腹水。乳糜腹水量多时 ,一天可达4000 ml ,但恢复时消退很快 ,出现乳糜腹水 ,最重要的是一定要畅通引流。为防止乳糜腹水 ,术中要尽可能少地分离组织 ,减少对淋巴管的损伤。对切断的后腹膜组织要逐一结扎。术后要及时补充足够的白蛋白。当出现乳糜腹时 ,要限制脂类的摄入。②肝性脑病:多发生在非选择性的门体分流术后 ,如肠 - 腔分流术 ,门 - 腔分流术等 ,是因为未经肝脏处理的血液直接进入了体循环［3］。BCS的肝功能损害是由于肝脏淤血所致。手术后,随着淤血状态的该善 ,肝功能会恢复良好 ,肝性脑病会逐渐减轻至消失。若发生轻度的肝性脑病 ,只需限制蛋白摄入量。中、重度要给予抗肝昏迷处理 ,甚至再次手术减少分流量。术前应用 MRA 进行门静脉系统的血流动力学评估 ,选择合适口径的人工血管。③人工血管血栓形成:血栓形成主要
