腹腔镜腹壁切口疝修补术18例体会(2)

　　2 结果

　　本组18例顺利完成手术， 1例术中因广泛致密黏连作小切口直视下分离黏连回纳疝内容物后缝合切口，腹腔镜下完成后续操作。手术时间45～90 min，平均60 min;术后4～48 h患者下床活动，1～2天排气，术后疼痛轻，3～6天后大部分患者疼痛明显缓解，术后住院3～14天，平均5天，术后随访2～20个月，中位随访时间12个月，1例(5.6%)持续腹壁轻度疼痛，1例(5.6%)术后1个月出现补片感染，局部换药3个月未愈并出现肠瘘，后经开腹取出补片膨体聚四氟乙烯面，保留组织化的聚丙烯面，并一期修补肠瘘治愈，随访5个月未见疝复发及明显不适。本组未发现有症状的血肿，未发现肠管损伤并发症，随访至今未出现慢性肠梗阻者。

　　3 讨论

　　3.1 切口疝的病理机制 形成于术后早期的切口疝被认为与围术期因素有关，比如原手术切口类型，缝合技术，伤口感染，切口裂开等[7，8]。Pollock等[7]认为原手术后亚临床的切口下部分筋膜组织分离或裂开与切口疝的形成有关。在缝合材料方面，两篇荟萃分析结果表明非吸收线缝合的切口形成较少的切口疝[9，10]。但Van’t Riet等[11]通过荟萃分析却认为缓慢吸收的缝线(如PDS)与非吸收缝线(如尼龙线)在切口疝的形成上无明显差异。近来发现高龄、糖尿病、恶性肿瘤、结缔组织病与切口疝的形成机制有关。在细胞分子水平，伤口愈合涉及一系列过程，如止血、炎症反应、血管形成、伤口局部组织重塑等。其中胶原蛋白Ⅰ、Ⅲ型发挥了重要作用。Ⅰ型胶原蛋白抗拉力强，而Ⅲ型胶原蛋白抗拉力小，伸展性强，伤口的早期愈合主要与Ⅲ型蛋白有关，故早期愈合伤口强度不足，随着Ⅰ型胶原在愈合伤口中的含量逐渐增加，伤口愈合牢固程度的逐渐增加[12]。故有理由相信胶原蛋白合成的异常将影响伤口的愈合，也会增加切口疝的发生。切口疝发病机制及细胞分子机制的研究将有助于切口疝的治疗。

　　3.2 修补技术 切口疝的单纯缝合修补因较高的复发率(12%～54%)目前应用较少，只适用于疝环直径小于3 cm的切口疝，已基本被无张力修补方法取代，复发率也随之降至12.5%～19%[13]。开放式无张力修补方法目前比较一致的看法是Sublay法复发率最低，然而为了放置补片必然需要分离组织，故伤口并发症以及术后疼痛感较重。腹腔镜补片修补腹壁切口疝是一种较新的治疗方法，在完全遵守无张力原则的同时，充分体现了微创手术的优点。腹腔镜手术切口小，原手术切口旁组织不需过多分离，不进一步破坏原已薄弱的腹壁组织，可最大限度保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力分散到整个补片，降低切口并发症的发生率及术后的复发率。手术过程的两个重要步骤：(1)进腹后分离肠管与腹壁的黏连，不强调分离疝囊，保留疝囊于原位，回纳疝内容物。需要注意的是分离黏连过程中少用电热设备，多用剪刀冷分离技术，以防肠管的热损伤，造成术后肠穿孔，术中肠壁浆膜层的损伤应予缝合。(2)补片的选择与固定，测量腹壁缺损大小选用补片至少应能覆盖疝环周边3～5 cm以上，本组病例补片匀覆盖疝环周围5 cm以上。Cassar等[14]认为补片应该覆盖疝环周边4～5 cm，特别是在病态肥胖、复发疝或巨大疝病人，周边覆盖5 cm以上者复发率小于覆盖3 cm者。在补片固定方式上有缝线和钛钉两种，然而在选择上仍有争议。本组除在补片于中点悬吊一针外全部钛钉固定。LeBlanc等[15]回顾分析了两组各100例不同固定方式的复发率，在36个月的中位随访后单独钛钉固定组为9%，缝线固定组4%;Cobb等[16]在最近的一篇综述中发现缝线+钛钉固定组的复发率在3.8%，而单用钛钉固定组为5.6%;然而Frantizides等[17]在一组208例中位随访期24个月的样本中发现其复发率低至1.4%，其固定方式为单用钛钉。Rudmick等[18]在一篇回顾性综述中发现缝线+钛钉与单用钛钉固定组在复发率上相似，分别为4.5%、4.4%。尽管通常外科医生认为钛钉固定不如腹壁全层缝线固定牢固，因缺乏多中心的前瞻性随机实验结果支持，目前已有的文献对这两种固定方式在复发率上的影响尚不能做出肯定的结论。 3.3 术后并发症 切口疝的腹腔镜修补术后常见并发症有血清肿、肠梗阻、肠损伤、肠穿孔、补片感染、术后慢性疼痛。由于疝囊保留在原位，不做引流，血清肿的发病率达16%，然而有临床症状的血清肿非常少见，通常在4～6周自行吸收，本组病例未发现有症状的血清肿。肠麻痹发生率为1%～10%，小肠损伤是最严重并发症，发生率为1%～6%。这里有学习曲线的影响，不断积累经验可减少并发症。需要注意的是遇有广泛致密黏连者与其强行分离不如有限中转开腹分离来得安全。

　　在补片感染方面，腹腔镜腹壁切口疝修补手术的伤口小。分离的疝囊和放置的补片不与外界直接相通，伤口与补片污染机会少，大大减少了伤口和补片的感染率。一般补片的感染率仅有2%左右[19]。一旦发生补片感染须取出补片。本组有1例术后1个月并发腹壁感染性窦道形成，患者无全身性感染症状。考虑患者为多次手术史的结缔组织病患者，聚丙烯补片腹壁组织一体化过程可能较缓慢，故给予感染窦道每天引流换药处理，但至术后3个月并发肠瘘，予腹腔镜下分离肠管与补片黏连，取出钛钉，发现腹壁组织完全长入聚丙烯补片，已完全补片组织一体化，聚丙烯补片无裸露，故保留聚丙烯面，取出聚四氟乙烯面补片，另作辅助切口行一期小肠切除吻合术，术后5天再次发生肠穿孔，开腹并纵行切开补片行肠穿孔修补腹腔冲洗引流术，术后恢复良好，出院随访5个月疝未复发，无明显不适。

　　另一重要的并发症为术后疼痛，分为术后早期疼痛和术后慢性疼痛。本组患者术后1～2天疼痛多为VRS评分3分(中度疼痛)，3～6天减至2分(轻度疼痛)，与多数文献报道相符。有文献报道[20]认为术后慢性疼痛与贯穿腹壁全层的缝线和固定钛钉有关，缝线结扎如果卡压或结扎神经可引发疼痛，拆除缝线部分患者疼痛可缓解，但如已形成神经瘤者即使拆除缝线也不能缓解疼痛。钛钉脚与伸展运动的腹壁肌肉之间的位移也可引发疼痛。此外，补片组织一体化引起的纤维组织及补片收缩也可引起紧张等不适。Evangelos等[12]在一篇综述中认为LIHR术后慢性疼痛发生率在1.3%～3.3%。术后慢性疼痛并非LIHR所特有，Witkowski等[21]在一份多中心前瞻性的无缝线固定的OIHR(sublay)研究中发现术后6个月高达25%患者有慢性疼痛症状，术后2年14%有长期慢性疼痛，但多数患者疼痛并不影响患者日常活动，但慢性疼痛与患者，特别是医生的主观判断有很大关系。术后慢性疼痛尽管发生率较低，但有待进一步研究，临床也在寻找一种更理想更舒适的修补材料和新的非侵入性的固定方式(比如生物黏合胶)。

　　在复发率上，LIHR修补令人满意。一般术后复发率在2.9%～7.5%[22]，近来较多文献报道复发率在2%左右，可能得益于手术方式改进和修补材料的改进，本组病例随访至今未见复发，但因随访期较短，仍有待进一步评价。

　　另外，少部分患者会出现慢性肠梗阻症状，本组病例随访至今未见并发肠梗阻者。Evangelos等[12]指出慢性肠梗阻发生率在3%左右，大多数是由肠管或网膜与补片边缘以及固定