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室间隔缺损封堵术并发三尖瓣反流的原因分析

2014-06-06 01:12 毕业

关键词：　超声心动描记术 室间隔缺损 3尖瓣闭锁不全  摘  要:目的:探讨经导管膜部室间隔缺损(membranous ventricular septal defect ,mVSD)封堵术并发3尖瓣反流的可能原因及注意问题。方法:对 542 例成功行 mVSD 封堵术患者术前、术后即刻行超声心动图检测 ,术后 5 d ,1、3、6、12 个月随访。结果:术后 14 例出现3尖瓣反流 ,其中 11 例术后即刻及 3 d出现少量反流。22 例术前超声心动图显示3尖瓣前叶腱索附着异常中 3 例最短术后 4 d、最长 1 个月发现3尖瓣前叶腱索断裂 ,出现中量反流。3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增生的组织粘连融合 ,形成缺损口右室侧多孔及不同形态 ,其中 7 例呈较大的囊袋样不规则形或瘤形 ,缺损口周缘部分由3尖瓣隔叶和(或)腱索构成。结论:mVSD封堵并发3尖瓣反流的原因可能为导管损伤腱索、输送杆损伤腱索和封堵器磨损腱索。术前选择适应证时 ,除常规观察项目外 ,还应注意观察3尖瓣前叶腱索位置、缺损周缘构成的组织结构及缺损口右室侧形态 ,以减少并发症。     经导管膜部室间隔缺损(membranous ventricular septal defect ,mVSD)封堵术在国内已广泛开展 ,并取得了满意的疗效^{[1- 4]}。随着治疗例数的逐渐增多 ,各种并发症相继出现^{[4 ,5 ]} ,3尖瓣反流作为 mVSD 封堵术并发症之1 ,其出现原因尚不完全清楚。本研究旨在探讨该并发症产生的可能原因及注意问题 ,以降低3尖瓣反流的发生率。 资料与方法     1、研究对象     2002 年 7 月至 2004 年 12 月间心血管内外科中心拟行 mVSD 封堵术患者 553 例 ,手术成功者542例,男272例,女270例,年龄 1.5～45 岁,平均(11.4 ±9.7)岁。其中22例伴3尖瓣前叶腱索附着位置异常, 男、女各11 例 ,年龄 2.5～35 岁 ,平均(13.4 ±9.4)岁 ,<10 岁者 9 例。成功封堵中发现3尖瓣反流者 14例 ,男、女各 7 例 ,年龄 4～39 岁 ,平均(15.5 ±13.3)岁。未成功封堵中3尖瓣反流者 1 例 ,女 ,5 岁。     2、仪器与方法     采用 HP Sonos 1500 及 5500 型彩色多普勒超声诊断仪 ,探头频率 2.5 MHz 及 2.0～4.0 MHz。封堵术前选用自然组织谐波功能 ,必要时可选择局部放大功能。     采用胸骨旁及心尖部或剑突下检查部位 ,选择左心室长轴、大血管短轴、心尖5腔观等 ,于封堵术前观察 mVSD 的大小 ,缺损残端距主动脉瓣和3尖瓣距离 ,3尖瓣腱索附着位置 ,缺损口右室侧形态 ,缺损口分流及瓣膜有无反流。封堵术中判断封堵器的位置是否正常,有无残余分流及瓣膜反流。封堵术后 5 d 及1、3、6、12 个月时随访 ,随访最长时间为 24 个月 ,以判断术后疗效及有无并发症。     3尖瓣反流半定量判定标准:少量反流为反流束面积与右心房面积的比值 < 20 %;中量反流为比值20 %～40 %;大量反流为比值 >40 %。 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）
    3、封堵方法     先行 X线左心室造影 ,以确定室间隔缺损的位置及大小;建立室间隔缺损封堵轨道;释放封堵器左、右室侧伞盘 ,经 X 线左心室造影及超声心动图检查 ,无残余分流及瓣膜反流时 ,最后释放封堵器。     结 　　果     1、3尖瓣前叶腱索附着异常     542 例成功封堵者中 ,超声心动图检查于大血管短轴、胸骨旁5腔观等显示 22 例3尖瓣前叶腱索附着于缺损口边缘 ,多数位于缺损口的前下缘(图 1A) 。其腱索相对较长 ,形态各异(图 1B) ,并随心动周期变化来回摆动。     2、缺损口大小、形态及残端与瓣膜间距离     成功封堵伴3尖瓣反流者 ,超声心动图术前测定的缺损大小:左室侧(9.2 ±4.0)mm(5.1～17.0 mm) ,右室侧呈多孔 ,大孔径 (4.1 ±1.7) mm (1.8～5.2mm) 。缺损右室侧3尖瓣隔叶、腱索和(或)缺损周缘增厚及组织增生 ,并相互粘连融合 ,形成缺损口右室侧不同形态 ,其中 7 例呈较大的囊袋样不规则形(图 2)或瘤形^[6] ,缺损口周缘部为3尖瓣隔叶和(或) 腱索。缺损残端与主动脉右冠状动脉瓣及3尖瓣隔瓣距离分别为(2.7 ±1.6) mm(1.0～6.7 mm) ,(3.0 ±1.8) mm(0～6.0 mm) 。     3、3尖瓣反流出现时间及程度     成功封堵者中于封堵术后即刻及 3 d 出现少量3尖瓣反流 11 例(2.0 %) ,反流面积(2.6 ±0.8)cm² ,长度(1.8 ±1.2)cm ,反流束容积(1.7 ±0.9) ml。连续随访观察 ,3尖瓣反流程度无明显变化 ,右房、右室大小正常。3 例于术后 4 d、7 d及 1 个月 ,发现3尖瓣前叶腱索断裂(图 3) ,瓣叶呈连枷样改变。彩色多普勒显示中量3尖瓣反流 ,反流面积(5.6 ±0.6) cm² ,长度(4.2 ±0.6)cm ,反流束容积(7.0 ±2.0) ml。随访观察发现 ,术后 1 个月出现右房或右房及右室不同程度扩大 ,目前仍在随访观察中。未成功封堵中1 例在输送封堵器操作过程中造成3尖瓣前叶腱索断裂 ,导致大量3尖瓣反流 ,放弃封堵术 ,而行外科手术治疗。本组出现3尖瓣前叶腱索断裂(共 4 例)的发生率分别占成功或未成功封堵者的 0.6 %及 9.1 %。 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）

图1 　A:胸骨旁5腔观,显示3尖瓣前叶腱索附着于缺损口边缘(箭头所示) ;B:大血管短轴观,显示3尖瓣前叶腱索较长及形态异常(箭头所示) (RV:右心室;IVS:室间隔;LV:左心室;RA:右心房;LA:左心房;AO:主动脉;VSD:室间隔缺损;RVOT:右室流出道;CT:腱索)
图2 　心尖5腔观显示缺损右室侧呈囊袋样不规则形(箭头所示)
图3 　胸骨旁4腔观显示断裂的3尖瓣前叶腱索(箭头所示)

    讨 　　论     1、3尖瓣反流原因分析     mVSD 与3尖瓣瓣叶及腱索关系密切 ,缺损邻近3尖瓣前、隔叶交界区 ,因压差和室水平左向右分流血流的冲击 ,导致缺损周缘心内膜组织增厚和纤维增生;另外 ,部分缺损周缘与3尖瓣瓣叶和(或)腱索粘连 ,并相互融合。因此 ,在介入治疗操作过程中可能损伤3尖瓣瓣叶或腱索 ,造成3尖瓣关闭不全 ,分析原因可能有以下几点。     1.导管损伤腱索:在 mVSD 封堵治疗建立动、静脉封堵轨道时 ,导管经缺损口进入右心室 ,并送导丝达肺动脉远端 ,或经股静脉送入圈套器至肺动脉的操作过程中,可能使导管经过3尖瓣隔叶腱索 ,尤其经瓣叶和(或)腱索构成缺损的某1部分边缘时 ,输送较粗的长鞘管有可能损伤细小腱索 ,引起少量3尖瓣反流。本组中部分少量3尖瓣反流可能与此有关。     2.输送杆损伤腱索:释放封堵器时 ,若输送杆暴露于鞘管外过多时 ,转动输送杆可能与缺损口周围粘连腱索绞缠在1起 ,导致腱索损伤或断裂 ,造成3尖瓣反流 ,本组有 1 例经外科手术证实为3尖瓣前叶腱索断裂 , 系发生在开展 mVSD 封堵术初期。     3.封堵器磨损腱索:3尖瓣由前叶、后叶和隔叶组成。前叶的腱索及少数后叶腱索主要直接起源于前乳头肌 ,位于右室前壁的下半部;后叶腱索连于后乳头肌 ,位于右室的下壁;隔叶部分腱索和前隔交界区连于圆锥乳头肌 ,位于室上嵴的下缘 ,心室壁发出的数条细小腱索可与隔叶相连。本组 22 例(占 4.1 %)发现3尖瓣前叶腱索附着位置异常 ,其中 3 例于封堵术后不同时间出现前叶腱索断裂 ,占3尖瓣前叶腱索附着位置异常患者的 13.6 %,其年龄均 ≤5 岁 ,占年龄 ≤10岁中发生率的 33.3 %,成人中未发现此种情况。造成前叶腱索断裂的原因 ,可能与腱索附着位置紧邻缺损、患儿心内膜组织发育相对薄弱、封堵器在术后 1 个月内随心动周期产生轻微的位移变化 ,以及封堵器右盘伞两缘较锐利 ,其边缘磨损腱索等有关。     2、mVSD 封堵术应注意问题     既往文献报道^{[1 ,3 ,5 ,7 ,8]}对mVSD封堵适应症的选择 ,多强调观察缺损大小及残端与主动脉瓣和3尖瓣之间距离。Yilmaz 等^[5] 提出 ,缺损口周缘的粘连可形成假性间隔瘤 ,使缺损口减小 ,但较易引起并发症 ,如3尖瓣关闭不全、右室流出道梗阻等。该研究3尖瓣关闭不全的发生率较高 ,为 17.6 %。本组 14 例不同程度3尖瓣反流的患者 ,可能部分与此种情况有关。由于 mVSD 周缘组织结构的复杂性和多样性 ,在mVSD 封堵术前选择适应证时 ,除常规观察项目外 ,笔者认为应注意以下问题 ,以降低3尖瓣反流的发生率。     1.3尖瓣前叶腱索附着位置:超声心动图于封堵术前筛选适应症时 ,应特别注意3尖瓣前叶腱索附着位置及其与缺损周缘的关系和距离 ,若前叶腱索附着于缺损边缘 ,且患者年龄较小者 ,在筛选时应慎重。     2.缺损周缘的组织结构:超声心动图检查 ,若部分缺损周缘组织为3尖瓣隔叶和(或)腱索 ,尤其在3尖瓣前叶腱索 ,和(或)缺损口右室侧形成较大的不规则形或瘤形囊袋时 ,最好选择外科手术治疗 ,以避免实施封堵术中或术后损伤瓣叶或腱索 ,导致3尖瓣反流。     3.封堵器类型的多样化:对 mVSD ,尤其发现3尖瓣腱索附着位置异常者 ,应根据缺损周缘的组织结构、缺损口右室侧形态个体差异的不同情况 ,选择左、右室伞盘不等边或右室伞盘边缘较钝等多样化封堵器 ,以避免封堵器损伤3尖瓣瓣叶或腱索。     笔者认为 ,mVSD 的封堵介入治疗术前、术中封堵器释放前及术后应观察瓣膜的发育情况 ,封堵器对瓣膜的功能有无影响 ,尤其3尖瓣前叶腱索的位置及其与缺损口关系 ,及缺损口周缘的组织结构。对主动脉瓣功能的评价术中可依赖于升主动脉造影检查 ,而对3尖瓣瓣叶及腱索发育及功能的评价仅能依靠超声心动图检查。本组结果表明 ,对 mVSD 封堵术前适应证筛选时应特别注意对3尖瓣瓣叶及腱索的观察 ,同时对 mVSD 封堵的介入治疗应重视3尖瓣反流这1并发症。     参考文献 1 　穆玉明, 韩伟, 汪师贞,等. 超声引导 Amplatzer 伞闭合膜部室间隔缺损的价值. 中华超声影像学杂志,2003 ,12:608 - 609. 2 　田家玮,秦燕,于波, 等.超声心动图在室间隔缺损 Amplatzer 封堵术中的应用.中华超声影像学杂志,2004 ,13:20 - 22. 3 　胡海波,蒋世良,徐仲英,等. Amplatzer 封堵器2治疗膜周部室间隔缺损的近期疗效评价. 中华医学杂志,2004 ,84:1592 - 1596. 4 　周达新,葛均波,陈灏珠. 室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性. 中华心血管病杂志,2003 ,31:330 - 333. 5 　Yilmaz AT, Ozal E, Arslan M , et al. Aneurysm of the membranous septum in adult patients with perimembraneous ventricular septal defect. Eur J Cardiothorac Surg,1997 ,11:307 - 311. 6 　李军, 张军, 周晓东,等. 超声心动图对不同类型室间隔缺损封堵适应症选择的研究. 中华超声影像学杂志,2005 ,14:85 - 88.   7 　胡海波,蒋世良. 室间隔缺损介入性治疗的现状与发展. 中华心血管病杂志,2002 ,30:442 - 444. 8 　ThanopoulosBD , Karanssios E, Tsaousis G, et al. Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs using the Amplatzer devices. J Interv Cardiol , 2003 ,16:399 - 407.