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作者：杜继东 邹1平 黄辉 李为民 刘浩润 郑方
【摘要】 目的 探讨早期内镜治疗老年重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis，SABP)的临床价值。方法 回顾分析我院1996年7月至2006年8月收治的71例老年SABP患者的临床资料，比较急诊手术组和早期内镜治疗组［ERCP+ENBD+EST+网篮取石+LC(合并胆囊结石患者)］之间的临床疗效。结果 与急诊手术组相比，早期内镜治疗组的体温恢复正常时间、腹痛消失时间、WBC及淀粉酶恢复正常时间、术前准备时间、手术时间、术后进食时间、住院时间均明显缩短(P<0.05)，术后复发率、病死率、并发症发生率均明显下降(P<0.05)，而肝功能恢复正常时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 早期内镜治疗具有微创、有效、彻底、疗程短的特点，是治疗老年SABP较好的治疗方案。
【关键词】 急性胆源性胰腺炎； 内镜治疗； 鼻胆管引流； 乳头括约肌切开
老年重症急性胆源性胰腺炎(severe acute biliary pancreatitis，SABP)是外科的危重病；其临床表现不典型，发病急，病情重，进展快，病死率高。在内科治疗、手术、手术时机及方式等问题上存有争议。近年来采用“个体化治疗方案”，治愈率明显提高，但其病死率仍高达20%［1］。回顾分析我院近10年早期内镜治疗35例老年SABP患者，并与36例手术治疗患者比较，客观评价早期内镜治疗老年SABP患者的临床价值。
1 资料和方法
1.1 1般资料
1996年7月至2006年8月收治SABP患者71例，男43例，女28例；平均年龄(66.0±5.8)岁(60～86岁)。诊断标准参照中华医学会外科学分会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［2］。本组APACHⅡ评分均在8分以上，Balthazar CT分级均在Ⅱ级以上。根据治疗方法不同分为：内镜治疗组(简称内镜组)和急诊手术组(简称手术组)。内镜组35例，男21例，女14例；平均年龄(67.3±5.7)岁；30例既往有胆道疾病史，8例曾有胆道或胰腺手术史，合并胆囊结石18例。手术组36例，男23例，女13例；平均年龄(65.3±5.5)岁； 28例既往有胆道疾病史， 8例曾有胆道或胰腺手术
作者单位： 100091 北京，解放军总医院第2附属医院肝胆外科
史，合并胆囊结石18例。
1.2 临床表现
手术组中局限性腹膜炎29例，神志改变8例，脓毒性休克10例，体温>38.5 ℃者6例，<36 ℃者3例，WBC计数>15×109者10例。内镜组中局限性腹膜炎28例，神志改变7例，脓毒性休克10例，体温>38.5 ℃者7例，<36 ℃者2例，WBC计数>15×109者10例。
1.3 合并症
手术组中19例伴有合并症，包括低氧血症7例，ARDS 4例，急性肾功能不全6例，代谢紊乱15例，胰性脑病2例，冠心病7例，高血压7例，慢性支气管炎并肺气肿5例，糖尿病11例，肝硬化3例，同时有两种或两种以上合并症者13例。内镜组中19例伴有合并症，包括低氧血症8例，ARDS 4例，急性肾功能不全5例，代谢紊乱13例，胰性脑病2例，冠心病9例，高血压8例，慢性支气管炎并肺气肿4例，糖尿病10例，肝硬化4例，同时有两种或两种以上合并症者12例。
1.4 治疗方法
两组患者入院后立即行抗休克、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡、抑制胰液分泌、对症及支持治疗，同时积极治疗内科合并症。
手术组均于入院后24 h内手术，简单迅速地建立有效的T管引流，解除胆道梗阻。术中尽量取出可发现的胆道结石。手术方法包括胆囊切除，胆管探查取石，T管引流，胃造瘘，空肠造瘘，胰腺区域引流。胆道残余结石于术后3～4周经T管窦道用胆道镜取出。对于胆道良性或恶性狭窄所致梗阻者均于急性期后行手术或介入治疗。内镜组均于入院后12 h内行ENBD，后期行内镜治疗。急诊内镜治疗评价指标：体温>38 ℃； 血清TB>37.6 μmol/L； 胆管扩张直径>11 mm；超声提示胆管结石。4项指标中3项以上阳性，应行急诊内镜治疗。ERCP检查了解胆道梗阻情况及原因，如为胆道良性或恶性狭窄所致梗阻者，则仅行ENBD，择期再行手术或介入治疗。如为胆道结石所致梗阻者，情况允许者行EST+网篮取石，情况不允许者仅行ENBD，择期行EST+网篮取石，合并胆囊结石者均于病情稳定后1～2周行LC。
1.6 统计学分析
采用SPSS 10.0统计分析，结果以±s表示，采用成组设计资料t检验。取α=0.05水准，P<0.05为差异有统计学意义。表1 两组患者术后主要临床症状消失及实验室指标恢复正常时间比较表2 两组患者手术前后相关指标比较
2 结果
2.1 治疗后主要临床症状及实验室指标恢复比较
与手术组相比，内镜组患者的体温恢复正常时间、腹痛消失时间、WBC及血淀粉酶恢复正常时间均明显缩短(P<0.05)，而ALT、血直接胆红素及ALP恢复正常时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 治疗过程中相关指标比较
与手术组相比，内镜组患者的术前准备时间、手术时间、术后进食时间、住院时间均明显缩短(P<0.05)，术后复发率、病死率、并发症发生率均明显下降(P<0.05)，而治愈率明显提高(P<0.05)，见表2。
3 讨论
急性重症胰腺炎具有发病急，病情重，进展快，并发症发生率及病死率高的特点，其中胆源性胰腺炎约占40%～60%［3］。SABP是由于结石等因素致胆道下段梗阻而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞了胆胰管共同通道而导致高压的胆汁逆流入胰管，进而激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎的发作。早期去除梗阻，引流减压，终止反流等治疗能够明显减低SABP的并发症发生率及病死率已得到广大学者共识。壶腹部梗阻持续的时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相关。24 h内几乎所有的病变都是可逆的，24～48 h可见部分出血、脂肪坏死，超过48h出现广泛出血坏死。田伏洲等［4］认为，治疗越早，并发症发生率及病死率越低，早期清除结石，恢复胆流，减少胆汁返流，可使病情迅速改善并可减少复发。
老年人机体储备下降，免疫功能减弱，全身细胞退行性改变，各脏器功能及代偿功能衰退，对治疗的耐受能力低下，并存疾病多且严重。因此我们认为，老年SABP的治疗应注意以下几点：(1)不失时机地尽早进行有效的胆道引流，解除胆道梗阻。(2)急性期治疗方式应力求创伤小、时间短。(3)及早做好各器官的功能支持。(4)积极治疗并存的疾病。
本组资料发现与手术组相比，内镜组的体温恢复时间、腹痛消失时间、WBC及血清淀粉酶恢复正常时间均明显缩短，而血ALT、血清直接胆红素及ALP恢复正常时间无差异，术前准备时间、手术时间、术后进食时间、住院时间均明显缩短，复发率、病死率、并发症发生率分别由11.1%、25.0%、55.6%下降至2.9%、8.6%、17.1%，而治愈率由69.4%提高至85.7%。因此，我们认为内镜治疗能够达到早期、有效、微创、迅速地解除梗阻，引流减压；能够达到分期分步的治疗目的，从而将手术风险分散到每1步，把手术风险减小到最低，完全可以取代常规的开腹手术治疗，尤其对于老年SABP患者，早期内镜治疗有其独特的优越性。
【参考文献】
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