犬Oddi括约肌狭窄模型的建立及其胆道动力学的变

          作者：李宝山 李智华 刘永康 禹建峰 何中林 李晓武 徐世荣　 

【摘要】  目的 建立犬Oddi括约肌(sphincter of Oddi，SO)狭窄模型，探讨其胆道动力学的变化。方法 禁食16～18 h成年杂种犬麻醉后，超声测量胆总管管径。实验组行经腹切开102指肠，机械性损伤SO致其狭窄；对照组仅行经腹切开102指肠，术毕饲养。定期检查肝功能，4周后再次麻醉下行超声测量胆总管管径及开腹行SO测压。最后切取SO及周围组织行病理检查。结果 实验组术后4周肝功能TBIL、DBIL、GGT、ALP明显高于术前，超声测量胆总管管径大于术前，病理检查发现括约肌组织纤维化，而对照组均无明显变化。与对照组相比，实验组胆总管及SO基础压明显升高，SO收缩幅度降低，收缩频率升高，收缩时间缩短。结论 SO狭窄模型成功建立；Oddi括约肌狭窄后其胆道动力学发生明显改变。

【关键词】  Oddi括约肌； 狭窄； Oddi括约肌测压； 胆道动力学

    【Abstract】  Objective  To establish models of sphincter of Oddi (SO) stenosis to observe their biliary dynamic changes in dogs. Methods  After fasting for 16-18 hours, the adult mongrel dogs were anesthetized and performed with ultrasonograph to determine the size of the common bile duct (CBD). In the experimental group, the dogs'SO accepted mechanical damage by dissecting duodenums of the dogs. While in the control group, only sham operation was done. Liver function was checked periodically by serum examination. All dogs accepted ultrasonograph and sphincter of Oddi manometry (SOM) to determine the size of CBD and biliary dynamics respectively at postoperative four weeks. Biopsy of SO and adjacent tissue was done for pathological analysis after the second operation. Results  In the experimental group, the levels of TBIL, DBIL, GCT, and ALP were higher than those before operation, and the size of CBD was larger than that before operation. SO fibrosis was found in the experimental group by pathology but not in the control group. Compared with the control group, there could be found significant increase of basal pressures of CBD and SO, decrease of the amplitude of SO and increase of the frequency of SO contraction in the experimental group. Conclusions  The SO stenosis model is established successfully, when the stenosis of SO causes significant changes of biliary dynamics, with increase of basal pressure and contraction frequency, decrease of amplitude and shortening of contraction time.

    【Key words】  Sphincter of Oddi;  Stenosis;  SO manometry;  Biliary dynamics

    Oddi括约肌功能失调或障碍(sphincter of Oddi dysfunction,SOD)可能是胆道、胰腺及胃肠道疾病发生的重要诱因之1。近有学者建议将其分为Oddi括约肌(sphincter of Oddi,SO)狭窄和SO功能紊乱两种情况［1］。前者为括约肌的部分或全部狭窄，由慢性炎症和纤维化所致；后者为括约肌高压带的周期性功能阻滞,是括约肌痉挛、肥大或去神经所致。在实践中两者很难区分，统称SOD。本实验通过人为机械性损伤，模仿临床SO狭窄产生机制，制作犬SO狭窄模型，探讨器质性狭窄对胆道动力学的影响，总结规律，为临床SOD的诊断提供依据。

    1  材料与方法

    1.1  材料

    1.1.1  实验动物：健康成年杂种犬16只，雌雄不限，体质量11～13 kg，由第3军医大学动物实验中心提供。随机分为实验组和对照组，每组8只。

    1.1.2  实验仪器：SOM系统、3腔测压管购自美国Wilson睠ook Medical公司；PC polygram HR高分辨、多通道胃肠功能测定仪购自瑞典CTD睸ynetics Medical公司；自制的损伤工具由ERCP造影管不规则缠绕铜丝改制而成。

    1.2  方法

    1.2.1  动物模型的建立：实验犬禁食18 h(可自由饮水)，速眠新与氯胺酮肌注复合麻醉(按体积比3∶2配药，给药量0.15 ml/kg)后固定于手术台上［2］，右侧肋缘下切口进腹。实验组均行102指肠系膜对侧切开102指肠，寻找乳头，自制损伤工具插入胆道人为机械性损伤SO(伸拉各10次，模拟排石过程)后缝合102指肠，关腹。术后禁食、抗炎、补液2 d，相同条件下饲养4周。对照组仅行开腹102指肠切开缝合术，不做损伤，其余操作同实验组。

    1.2.2  检测指标和方法

    (1)超声：所有动物第1次术前和术后4周分别在麻醉下行彩超测量胆总管管径。

    (2)肝功能：所有动物术前、术后1、3、7、14、28 d分别抽血查肝功能。检测指标包括：ALT、AST、GGT、ALP、TBIL、DBIL。

    (3)病理：所有实验动物术后4周测压完毕后处死，切取SO标本用10%甲醛溶液浸泡，石蜡包埋，再进行HE染色，切片。光镜下将纤维化程度分轻、中、重度3种［3］。轻度：平滑肌内散在胶原纤维、炎性细胞浸润，平滑肌排列尚规则；中度：平滑肌中已含有较多胶原纤维和结缔组织，平滑肌组织排列不规则；重度：肌肉组织仅呈孤立小岛状，很难发现肌纤维束，周围大量胶原纤维和结缔组织，有透明变性。为达到模型的1致性，本实验将中、重度纤维化纳入实验组标准，轻度予以剔除。

    (4)SO测压方法和原理［4］：以102指肠内压作为调0点，测压管插入SO，先使测压孔置于胆总管内，低顺应性毛细管灌注系统将灭菌纯化水以每分钟0.2 ml的速度灌注入3腔测压管内腔。SO及胆总管的压力经灌注的液体传至胃肠功能测定仪，转换为数字信号记录到计算机内保存，然后采用pull瞭hrough法缓慢向102指肠拖出，记录SO的周期性蠕动收缩波。记录指标包括：胆总管压力、SO基础压、SO收缩幅度、SO收缩频率、SO收缩时间。每只动物记录时间为60 min。

    1.3  统计学分析

    所有数据以±s表示，采用SPSS 10.0软件进行配对t检验和两样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    所有实验犬术后均存活，未出现胆漏、102指肠漏等严重并发症，能正常进食，自由活动，体质量无明显改变。

    2.1  胆总管管径变化

    超声测量实验组胆总管管径，术后4周(3.63±0.14)mm与术前(3.16±0.18)mm相比明显扩张，平均胆总管管径扩张0.47 mm(P＜0.05)。对照组术后4周(3.18±0.18)mm与术前(3.17±0.24)mm相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

    2.2  肝脏功能变化

    实验组TBIL、DBIL、GGT、ALP术后4周明显高于术前(P＜0.05)，AST、ALT术后3～7 d短暂升高，术后28 d与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组TBIL、DBIL、GGT、ALP术后与术前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，AST、ALT术后3～7 d短暂升高，术后28 d与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

    2.3  SO狭窄的病理变化

    光镜下可见实验组括约肌内炎性细胞浸润，平滑肌组织排列紊乱，有较多的胶原纤维和结缔组织。8条实验犬均达到中重度纤维化标准。对照组SO病理检查可见平滑肌排列整齐，无透明变形和纤维化(图1)。

    2.4  胆总管与SO压力变化

    与对照组相比，实验组胆总管内压力升高(P＜0.05)，SO平均基础压升高(P＜0.05)，收缩幅度下降(P＜0.05)，收缩频率提高(P＜0.05)，收缩时间下降(P＜0.05)。见表1、图2。 表1  胆道动力学变化

    3  讨论

    目前国内外主张将SOD分为SO功能紊乱和SO狭窄两种情况。SO功能紊乱为括约肌高压带的周期性功能阻滞，是括约肌痉挛、肥大或去神经所致［1，4］。而SO狭窄的病因机制是由于胆总管炎症或小结石的长期刺激，排石过程或胆道探查操作粗暴通过乳头等引起局部损伤、纤维化而导致括约肌狭窄。SO动力功能障碍、胆汁和胰液引流不畅、胰胆管内压增高而出现上腹疼痛症状［5-6］。

    3.1  成功建立SO狭窄模型

    本研究通过自制损伤工具人为机械性损伤SO制作狭窄模型，接近临床SO狭窄发生机制。机械损伤后，SO黏膜层和肌层均出现损伤，同时伴随炎症反应。在修复过程中，SO发生纤维化、瘢痕化引起括约肌狭窄，胆汁排出不畅，进而出现胆管扩张，胆红素升高。为了评价损伤的1致性，除了采用同1操作者、同1损伤工具、相同损伤次数外，还采用了病理对纤维化进行分度［3］，以中、重度纤维化为纳入标准。1方面我们采用术前、术后4周彩超测量胆总管管径，彩超结果证实实验组胆总管扩张，而对照组无明显差别；另1方面我们通过分析术前和术后1、3、7、14、28 d的肝功能变化，其统计结果也表明术后TBIL、DBIL、GGT、ALP均明显高于术前，而对照组术前术后无明显差异。病理结果再次证实实验组SO发生纤维化，而对照组无明显变化。

    3.2  SO狭窄后胆道动力学的改变

    胆道测压是目前SOD诊断的最佳方法［7］。以往研究表明：SOD者的测压异常表现为基础压力增高，收缩频率、收缩幅度等增加［8］。而根据我们的实验研究发现，SO器质性狭窄后胆总管内压、SO基础压均有显著升高，收缩频率增加，但收缩的幅度下降。我们认为狭窄后胆道梗阻，括约肌纤维化、瘢痕形成、挛缩造成胆总管内压力和括约肌基础压力的升高，但发生器质性损伤的括约肌组织发生纤维化，其弹性下降，收缩能力低于正常肌纤维组织才造成了SO狭窄后收缩幅度的下降。从而与因括约肌痉挛或去神经等所致的括约肌功能紊乱造成的高波幅相区别。而SO在收缩频率和收缩时间的改变可能和括约肌组织损伤纤维化后造成的收缩紊乱有关。

    3.3  临床意义

    综上所述，本实验从胆道动力学上进行分析，找到了部分特征性改变，并做出了较为合理的解释。近年来，国内外胆道测压在临床已开始应用，但尚无明确的区分狭窄和功能紊乱的标准。有研究表明，SOD的主要治疗方法，内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)对于SO基础压升高、造影剂排泄时间延长、血清酶学改变明显及胆管扩张者效果显著，术后腹痛、发热、黄疸等症状基本消失；对只有基础压升高和胆管扩张者，EST疗效略差；仅有胆管扩张者，疗效最差［9-10］。对于间歇性SO运动障碍或痉挛,静息时胆总管SO基础压正常者(<40 mm Hg)，行EST效果并不肯定。也有研究指出SO功能性紊乱可为平滑肌松弛剂所缓解［11］。以上均说明对于SO器质性狭窄和功能性紊乱的治疗方向是不1样的，而如何区别两者对临床治疗来讲是有重要意义的。

【参考文献】 中国大学排名
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