实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用

【关键词】  超声

    近年来，随着超声造影技术的发展和新型超声造影剂的面市，超声造影在肝脏疾病诊断中得到较广泛的应用，并取得了长足的进步［1］。

　　1  实时超声造影的特点

    实时超声造影具有以下特点：(1)安全性高，副作用小。外周静脉注射造影剂数分钟后，微泡中的惰性气体从肺部呼出，不影响肝、肾功能。这对肝、肾功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干扰血液循环。1般1次注射1.5～2.4 ml即可满足诊断需要。(3)微泡大小均匀，直径<10 μm，有类似红细胞的血流动力学特征，不渗透到血管外组织间隙，是真正的血池显影剂，更适合进行组织灌注研究。(4)不需要做过敏试验和高压注射泵。普通注射器外周静脉推注即可，注射后无全身发热等不适感，患者的舒适性和依从性明显提高。(5)可在短时间内重复注射，有利于动态观察病变。(6)超声造影设备体积小，移动方便。可在不宜搬动的危重患者床旁开展，及时为临床处置提供重要诊断信息。

　　2  实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用

　　2.1  肝脏局灶性病变

    随着探头阵元数的提高，宽频探头技术、组织谐波成像及空间实时复合成像等技术的应用，2维超声对肝脏局灶性病变的检出能力明显提高，可检出>2 mm的液性病灶和>5 mm的实性病灶，但对于小病灶的鉴别诊断能力有限。虽然彩色多普勒超声可以显示肝肿瘤中较大的血管，对肿瘤的诊断和分级有1定参考价值，但不能显示肿瘤内的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰［2］。实时超声造影明显提高了对肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力，目前已和增强CT、增强MRI并列为诊断肝脏局灶性病变的主要影像学手段［3-4］。它对小病灶的检出率和诊断准确率高于增强CT［1］。原因是： (1)超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而增强CT以1定的层厚进行扫描。由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。(2)低机械指数超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强CT更敏感［5］。(3)低机械指数超声造影自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，可以捕捉到病灶造影过程中1些稍纵即逝的动态变化特征，如局灶性结节增生早期动脉相轮辐状增强、部分小血管瘤早期动脉相快速向心性增强、胆管癌周边动脉相短暂的不规则增强等，从而提高了肝脏局灶性病变分类的准确性［6-7］。而增强CT为间歇扫描，1般在动脉相、 门脉相及延迟相中各选取8～10 s进行扫描，不同患者之间病灶增强开始时间和持续时间存在很大差异，因此可能遗漏某些快速而短暂的特征性增强变化。

　　2.1.1  小肝癌：直径≤2 cm的小肝癌病理变化多样，声像图改变也不典型［8］。小肝癌的新生动脉血管细小，血流速度低，彩色多普勒血流显像的敏感性明显低于直径>2 cm肝癌。笔者总结106例≤2 cm肝癌，病灶显示声晕者仅占20.8%、“结中结”征占23.6%，声像图改变多数不典型，42.5%的病灶内显示动脉血流信号。结合2维超声和多普勒血流特点，仅34.9%的病例符合小肝癌诊断标准，假阴性率达65.1%，超声造影后诊断小肝癌的准确性高达80.2%。1般认为动脉相病灶整体增强，门脉相或延迟相消退为低增强是原发性肝癌的典型灌注表现。但增强CT对直径≤2 cm小肝癌动脉相增强显示率较低，仅为42%～48%，给小肝癌的诊断带来较大困扰［9-10］。实时超声造影将直径≤2 cm小肝癌动脉相增强的比例提高到了90%以上［11］。笔者总结了117例小肝癌实时超声造影检出率和准确率分别为90.6%和80.2%，明显高于增强螺旋CT的76.9%和65.6%。实时超声造影提高了对小肝癌的诊断能力，对增强CT扫描阴性的病例具有独立的诊断价值。

　　2.1.2  转移性肝癌：肿瘤病理学研究显示转移性肝癌的血管结构主要来源于肝动脉分支，属于动脉灌注丰富的肿瘤。然而以往的增强CT和MRI多显示转移性肝癌为周边环状增强，内部无增强的“乏血管”肿瘤，与肿瘤病理学的研究结果有较大分歧。低机械指数超声造影明显提高了对肝脏肿瘤微血管灌注的显示能力，多数转移性肝癌超声造影表现为动脉相高灌注的“富血管肿瘤”。Gonda等［12］报道了22例转移性肝癌，66%的病灶超声造影表现为整体增强，76%的病灶表现为高增强，而增强CT仅有1例为整体增强，79%的病灶表现为低增强。笔者报道了72例转移性肝癌超声造影动脉相40.7%的病灶为整体增强，71%的病灶为高增强，而增强CT分别为8.9%和10.3%。超声造影动脉相肿瘤平均灰阶/肝组织平均灰阶比值为2.39±1.45，增强CT为0.84±0.17。超声造影可以更好地反映转移性肝癌动脉相微血管灌注情况，对各种介入治疗的效果判断具有重要意义。

    Albzecht等［13］报道80例转移性肝癌中56%的超声造影后显示出更多的转移灶，病灶与肝组织回声差异平均增加了10.8 db。尹珊珊等［14］报道了53例转移性肝癌中21例超声造影比增强CT发现更多转移灶，其中<1 cm的转移灶占45.7%。笔者报道了67例转移性肝癌中6例常规超声未显示病灶的患者超声造影后检出肝内转移灶，63%的患者超声造影较常规超声发现更多转移灶，89.9%的新检出转移灶<2 cm，43%<1 cm，最小者0.3 cm。13例患者超声造影较增强CT多检出62个转移灶，其中<1 cm的转移灶占71%［15］。实时超声造影能够明显提高恶性肿瘤肝转移的诊断敏感性，对亚厘米肝转移灶的显示能力优于增强CT。

　　2.2  肝硬化诊断

    肝硬化形成过程中伴随微血管结构的破坏和重构，形成肝内动静脉短路。实时超声造影可以精确显示和记录微泡造影剂自肝动脉显影到肝静脉显影时间，称为肝静脉渡越时间。以该时间<12 s为标准诊断肝硬化的准确性可达到95%以上，并且能够反映肝硬化的严重程度［16］。该技术可望减少有创性肝穿刺活检的数量。

　　2.3  肝脏创伤

    超声造影可以实时显示微泡自破口向肝外“涌泉状”移动，中央型肝破裂表现为肝动脉或门静脉分支在损伤区中断，损伤区较正常肝实质增强延迟［17］。超声造影早期可以清楚地显示破口的位置和大小、是否有活动性出血、实质内挫裂伤的位置、程度及形成的血肿范围，后期可以动态观察愈合的过程。在急救室、儿科、轻中度肝损伤诊断和肝脏创伤愈合的随访中可作为首选方法［18］。

　　2.4  肝脏肿瘤介入治疗

    超声造影在TACE、射频或微波消融等介入治疗中应用日益广泛。超声造影在射频消融前的应用主要有：(1)确认肿瘤的位置和实际浸润范围，为确定穿刺布针方案提供参考数据。18%常规超声显示适合射频消融的患者，超声造影后显示肿瘤范围明显扩大、形态不规则或贴近重要结构而改为其他治疗［19］。(2)应用射频技术治疗肝癌的1个重要策略是首先消融肿瘤主滋养血管，减少血流带走的热量，使设计消融范围内部达到有效消融温度。彩色多普勒超声对肝癌主滋养动脉的显示率为39%，超声造影后提高到了86%，可以更加精确的显示肿瘤主滋养动脉的位置和走行，为设计穿刺布针方案提供重要信息［19］。

    超声造影剂微泡的直径略小于红细胞，是真正的血池显影剂，不会渗入血管外间隙，特别适应于治疗后24 h内疗效评价。肿瘤残余灶为结节状、不规则斑片状或新月形增强，门脉相消退为低增强，而充血水肿区呈细薄而规则的环形增强，延迟相呈等增强，可以与肿瘤残留鉴别。实时超声造影可在肿瘤消融后早期发现肿瘤残留灶，引导对残余肿瘤进行及时补充灭活，降低复发率［20］。消融治疗后肿瘤周围组织血管扩张充血，微血管壁通透性增加，增强CT和MRI的对比剂会迅速渗过扩张充血的微血管壁进入组织间隙，不适合消融后早期疗效评估。对于消融治疗１个月后的随访，实时超声造影与增强CT和MRI的效果1致。

　　2.5  肝移植术后

　　2.5.1  肝动脉并发症的诊断：肝动脉血栓早期患者缺乏明显的症状、体征，化验检查的特异性也不高。常规彩色多普勒超声检查成为发现肝动脉血栓的主要手段。部分患者因肝动脉细小、肝动脉痉挛、吻合口成角、吻合口水肿、缺血再灌注损伤、严重排斥反应、低血压等因素导致肝动脉分支血流信号减弱而不能被彩色多普勒显示，从而造成假阳性诊断。实时超声造影不受血流方向和血流速度的影响。只要红细胞能够通过的血管就能够显示造影剂微泡，从而有效地排除上述原因所致的假阳性诊断，检出真正的肝动脉血栓病例，其结果与数字减影血管成像1致。能大幅度减少不必要的有创性血管造影检查，而且方便灵活，可床旁开展［21］。

　　2.5.2  门静脉和肝静脉并发症：实时超声造影可有效地克服彩色多普勒的角度依赖性和彩色外溢，排除静脉血栓形成的假阳性诊断，更加准确地测量门静脉吻合口或肝静脉流出道狭窄的长度和内径，其诊断效能与增强CT血管成像和血管造影相当。但在显示较小的静脉附壁血栓方面实时超声造影更具优势［22］。超声造影也可以对门静脉或肝静脉内栓子的性质(癌栓或血栓)进行准确的鉴别诊断。

　　2.5.3  移植肝灌注评价及局灶性病变鉴别：将微泡作为1种示踪剂经外周静脉注射后，可以精确地定量分析移植肝血管和肝实质血流灌注动态变化，及时发现移植肝血流灌注异常［23］。实时超声造影也可以对移植肝随访中发现的局灶性病变(如未液化的局灶性坏死或肿瘤复发)进行鉴别诊断，有助于及时确定治疗方案。

　　3  实时超声造影的不足

    (1)由于早期动脉相的快速变化，超声造影每次注射微泡后只能对探头扫查切面内的病灶进行实时观察；对不同扫查切面的病灶动脉相观察需要重复注射造影剂。(2)对超声设备的要求高，对操作者的技术和诊断经验的依赖性较大。(3)对明显肥胖和气体干扰严重的患者，超声造影的效果不够满意。但我们相信，随着新型超声造影剂的研制和造影显像技术(如3维超声造影、造影自动分析软件、高密度高穿透力探头等)的发展，上述不足将会逐步克服。超声造影在肝脏疾病的诊断中将具有更广阔的应用前景。

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