解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的安全性及疗效

           作者：朱新华 仇毓东 丁义涛 吴亚夫 周建新 孙喜太 徐庆祥 

【摘要】  目的 探讨解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的安全性以及临床疗效。方法 38例肝切除术治疗原发性肝癌的患者分为2组：解剖性肝切除术组15例，非解剖性肝切除术组23例，对两组病例的手术和随访情况进行分析评价。结果 两组患者均无手术死亡，术中出血、并发症发生率、住院时间差异无统计学意义。解剖性肝切除标本切缘满意率(>2 cm)较高、术后近期复发率显著降低，1年无瘤生存率高于非解剖性肝切除。结论 解剖性肝切除术是治疗原发性肝癌安全有效的术式，对有适应证的病例应尽可能采用此种手术方式，有望获得较好的疗效。

【关键词】  原发性肝癌； 解剖性肝切除术

   
　　Therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma 

    【Abstract】  Objective  To evaluate the therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma (HCC). Methods  Thirty瞖ight patients with HCC undergone liver resection were randomly divided into anatomical liver resection group (n=15) and nonanatomical liver resection group (n=23). The volume of intraoperative blood loss and blood transfusion, operation time, postoperative complication, liver function recovery, recurrence and survival rate were compared between two groups. Results  No perioperative death was found in both groups. There was no significant statistical difference between two groups in regard of the volume of intraoperative blood loss, postoperative complication and time of hospital stay. The satisfactory resection margin rate (>2 cm) and tumor瞗ree one瞴ear survival rate were higher in anatomical resection group than those in nonanatomical resection group. The one瞴ear recurrence rate decreased significantly in the anatomical resection group. Conclusions  Anatomic liver resection is safe and effective, and it is more suitable for the hepatocellular carcinoma patients with operative indication than nonanatomic resection.

    【Key words】  Hepatocellular carcinoma;  Anatomical liver resection

    肝切除手术是公认的治疗原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的首选方法。以前常采用非解剖性肝切除，其主要缺点是切除范围不足。这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围(尤其是深度肿瘤) 估计不足，容易造成切缘癌残留，不能达到根治性切除的标准。近年来，随着术前肝功能检测方法和手术器械的进步以及对肝脏解剖和HCC生物学特性的深入了解，解剖性肝切除日益得到临床重视。我们采用解剖性与非解剖性肝切除进行前瞻性对照研究， 以评价解剖性肝切除术的安全性以及临床疗效。

　　1  资料和方法

　　1.1  1般资料

    2004年3月至2005年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科符合纳入标准的HCC患者共38例(包括复发性肝癌4例) ，其中男31例，女7例；中位年龄51.2岁(30～71岁)。其纳入标准符合中华外科学会肝脏外科学组制定的“原发性肝癌外科治疗方法的选择”方案中原发性肝癌肝切除的手术适应证［1］。术前检查：HBsAg阳性30例(78.9%)；AFP阳性28例。肿瘤<5 cm的小肝癌8例，5～10 cm的大肝癌21例，>10 cm的巨大肝癌9例； 单发病灶28例， 2个以上多发病灶10例，合并门静脉2级分支癌栓4例。临床肝功能分级：Child睵ugh A级34例，B级4例。

    38例患者以入院先后顺序分为2组：解剖性肝切除术组15例，非解剖性肝切除术组23例。术前签署手术同意书和临床研究同意书。术后病理检查：35例为肝细胞型肝癌，2例为胆管细胞型肝癌，1例为混合型肝癌，其中27例合并结节性肝硬化，17例镜下脉管内发现癌栓。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  解剖性肝切除术：取双侧肋缘下“人”形切口(Mercedes切口)，配合框架悬吊式Cray拉钩以使肝脏得到良好的暴露。经初步探查肿瘤可以切除。游离肝周韧带，以显露病侧肝脏。结合术中超声，确定拟切除的肝叶或肝段。解剖第1肝门，根据肝切除的范围，结扎、切断需切除肝叶的肝动脉、门静脉。按照解剖平面切肝采用钳夹法，即用血管钳钳夹切面肝组织，暴露管道，分别用电灼、结扎、缝扎等方法来处理不同粗细的断面所遇管道。门静脉癌栓连同病侧肝叶1同切除。胆管常规在切肝时与Glissonian鞘1起结扎、切断，不预先在肝门处游离。对半肝切除和(或) 合并胆囊切除病例，通过胆囊管或左肝管断端插管注入美蓝溶液来检测肝断面是否有胆漏。肝断面不予缝合，热盐水纱布垫敷3～5 min后，小针线“8”字或”U”字形缝合大的出血点及胆漏，小的渗血处可用电刀或氩气凝血器处理。于创面处放置腹腔引流。

　　1.2.2  非解剖性肝切除术：切口同样采用双侧肋缘下“人”形切口，肿瘤主要位于右半肝也可选用右侧肋缘下切口。探查和暴露步骤同解剖性肝切除，根据肿瘤位置选择不同的血流阻断方法，本组全部采用Pringle入肝血流阻断法。距离肿瘤边界1～2 cm，用电刀预先设定切除线。沿切除线用指捏、钳夹法切除肿瘤。并有门静脉癌栓可自肝断面将癌栓取出，开放血流约50 ml，冲净残余癌栓后再缝合。肝断面用肝针对拢缝合，引流放置及其他处理同解剖性肝切除术。

　　1.3  术后处理

    术后常规监测生命体征，吸氧。采用保肝、制酸、抗生素预防感染，以及营养支持等治疗。

　　1.4  统计学分析

    计量资料用±s表示，分类变量资料用率表示；计量资料分析采用t检验、Cochran近似t检验或Wilcoxon秩和检验，定性资料分析采用χ2检验或Fisher精确概率检验，以双侧α＝0.05为检验水准，全部统计分析采用SAS 8.0软件实现。

　　2  结果

　　2.1  手术情况

    本组解剖性肝切除术15例，其中右半肝切除术7例，左半肝切除术4例，右3叶切除术2例，左3叶切除术1例，中肝叶切除术1例。非解剖性肝切除术23例(合并3例门静脉取栓术)。

　　2.2  术中情况

    两组均无术中死亡，术中未发生不可控制的出血。两组病例的术中失血量、输血量比较差异无统计学意义。解剖性肝切除手术时间显著延长。以肿瘤切缘>2 cm为满意，标本切缘满意率显著提高，见表1。表1  解剖性和非解剖性肝切除手术中相关指标比较(略)

　　2.3  术后情况

    术后3 d，两组肝功能指标对比结果见表2。解剖性肝切除术组术后3 d血清ALT较非解剖肝切除显著降低，两组间TB、Alb和胆碱酯酶比较差异无统计学意义。表2  解剖性和非解剖性肝切除手术后3 d肝功能指标比较(略)

　　2.4  手术并发症

    全组无手术死亡。解剖性肝切除术后并发症发生率为60%(9/15)，均为轻微并发症。非解剖性肝切除术后并发症发生率为39.1%(9/23)，2例严重并发症，两组比较差异无统计学意义。两组并发症经保守治疗后均痊愈出院(表3)。解剖性肝切除术组平均住院时间为27.8 d，术后平均住院时间为18.7 d；非解剖性肝切除术组平均住院时间为26.4 d，术后平均住院时间为16.9 d。两组比较差异无统计学意义。表3  解剖性和非解剖性肝切除术后并发症比较(略)

　　2.5  随访结果

    本组37例患者获得随访，非解剖性肝切除术组1例失访，平均随访时间为22个月。解剖性肝切除术组患者有4例在1年内复发，复发率为26.7%，其中3例患者在术后1年内死亡，1年总生存率为80%，1年无瘤生存率73.3%。非解剖性肝切除术组患者有9例在半年内复发，有11例在1年内复发，复发率为50%(11/22)，有5例患者在1年内死亡，1年总生存率为77.3%，1年无瘤生存率50.0%。两组比较解剖性肝切除术组术后肿瘤1年复发率较非解剖性肝切除术组显著降低，患者1年无瘤生存率延长(P<0.05)。

　　3  讨论

    解剖性肝切除术也称规则性肝切除术，是相对于非解剖性或局部切除而言。指预先切断病侧肝叶的入肝血流后，按外科解剖的肝段、肝叶、半肝或肝3叶的范围切除肝组织。解剖性肝切除术的要求是预先结扎、切断病侧肝蒂管道，在解剖平面上离断肝实质。非解剖性肝切除基本采用Pringle法进行全肝入肝血流阻断，方法简便，手术时间较短。在我国，HCC绝大多数发生在乙肝肝硬化背景下。术前就存在或手术操作引起肿瘤的肝内播散是影响预后的1项重要因素［2］。绝大多数肝内转移是通过门静脉血行转移播散。因此，解剖性切除供应肿瘤所在部分肝脏的门静脉及其分支所涉及的区域应是较合理的方法，是改善患者预后的重要措施［3］。近年来，随着肝脏外科技术的提高和围手术处理方法的完善，解剖性肝切除日益受到临床重视。

    研究表明，手术失血量的多少与术后并发症的发生率相关。术中失血少，术后并发症可明显减少，且减少术中输血可以防止因抑制自身免疫系统而导致的术后肿瘤复发［4］。因此减少术中出血，尽量做到不输血是肝切除术的关键。本组资料中，解剖性肝切除术组的平均失血量、术中输血率、平均输血量稍高于非解剖性肝切除术组，但差异无统计学意义(P>0.05)。解剖性肝切除的平均输血量683.3 ml，而非解剖性肝切除为583.3 ml，两者差异无统计学意义(P>0.05)。由于解剖性肝切除术断肝时基本上是通过无血管界面，需要离断的血管胆管旁支很少，因此熟练掌握断肝技巧后，术中出血应该更少，安全性应更高。

    术后3 d检测肝功能指标结果表明，解剖性肝切除术组术后ALT升高水平较非解剖性肝切除术组显著降低(P<0.05)，提示肝细胞损伤程度相对轻，手术创伤较小。传统认为，解剖性肝切除术技术复杂，手术创伤大。事实上，按照Couinaid提出的8段分肝法，每1段都是解剖和功能的独立单元，都可以行单独的肝段甚至亚肝段切除，因此，解剖性肝切除术也可以是小范围肝切除。另外，由于离断肝实质时不会破坏大血管和胆管，减少了术中出血，尤其是保留了健侧肝组织完整的血供，避免了术后残肝发生缺血、坏死，减少了术后发生肝功能衰竭的可能。

    本组病例中，解剖性肝切除术组术后并发症发生率为60%(9/15)，非解剖性肝切除术组为39.1%(9/23)，两者差异无统计学意义(P>0.05)。以胸腔积液，膈下积液和腹水等轻微并发症为主。出血、肝功能衰竭等严重并发症比较少见。解剖性肝切除术组与非解剖性肝切除术组比较，住院时间、术后恢复时间均相当，住院总费用也没有明显的增加，解剖性肝切除术对于患者而言是可以接受的。

    保证手术切缘干净无瘤是根治性肝切除术的主要目的，也是预防术后复发的基本条件。解剖性肝切除术因为是以肝段为基本的切除单元，因而不但能够保证足够的切缘而且还能最大限度的保留非肿瘤肝组织。此外，术中应用B 超引导下对肿瘤组织所在的肝段、肝区进行解剖分离，暴露管道清晰，切缘确切安全。非解剖性肝切除术如仅仅在手法探查的基础上完成，术后统计病理结果约有1/3的患者切缘阳性，即便是利用术中超声定位仍有1/7切缘癌残留，往往会出现术后近期复发转移的情况［5］。在本组资料中，解剖性肝切除和非解剖性肝切除切缘满意率分别为86.7%和61.5%，两组比较差异有统计学意义，说明解剖性肝切除在肿瘤根治性方面有较大的优势。

    HCC有多中心发生的情况，肝切除术无法从根本上解决肿瘤转移复发的问题。但是，规则性肝切除术可以保证切缘，由于整块切除了包含门静脉分支的肝段、肝区，根治性阻断了肝内肿瘤播散的途径，可以减少术后近期复发［6-7］。本组资料中，解剖性肝切除术组1年复发率为26.7%，生存率为80%；非解剖性肝切除术组1年复发率为50%(11/22)，生存率为77.3%。由此可见，解剖性肝切除术具有较为满意的近期效果。但由于本组资料例数和随访时间的限制，远期效果尚待进1步观察。

    对患者具体行解剖性或非解剖性肝切除应综合考虑，应建立在熟练掌握肝切除技术、熟悉肝脏解剖的基础上。解剖性肝切除术要求更加严格的术前评估，对手术适应证的准确把握。除患者的1般状况和肿瘤情况外，肝功能是决定治疗方案的重要指标。Child分级系统可满足常规肝切除手术的要求，为避免出现术后肝功能衰竭，对术前常规方法判断手术风险较大的病例，如肿瘤巨大或肝硬化较重病例。我们正在开展CT测定余肝体积联合吲哚氰绿15 min潴留率检测来进行术前肝功能评估，以决定具体的手术方式。我们认为对于无肝硬化或仅合并有轻度的肝硬化，肝功能及肝储备功能基本正常，可考虑行解剖性肝切除。而非解剖性肝切除术可适用于合并有严重肝硬化，肝功能储备能力较差的病例，以及位于肝脏边缘的小肿瘤。

    综上所述，我们认为解剖性肝切除术是1种治疗HCC安全有效的理想术式，但对于不同的病例应选择个体化的手术方式，以达到最佳疗效。

【参考文献】 （科教作文网http://zw.ΝsΕac.cOM编辑）
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　　［2］Sasaki Y, Yamada T, Tanaka H, et al. Risk of recurrence in a long瞭erm follow瞮p after surgery in 417 patients with hepatitis B or hepatitis C瞨elated hepatocellular carcinoma. Ann Surg,2006,244(5):771-780.

　　［3］Qiang L, Huikai L, Butt K, et al. Factors associated with disease survival after surgical resection in Chinese patients with hepatocellular carcinoma. World J Surg,2006,30(3):439-445.

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　　［5］Scheele J, Stangl R. Segment oriented anatomical liver resection//Blumgart L, Fong Y eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: W.B.Saunders,2000,86:1743-1763.

　　［6］刘允怡，余俊豪.肝段为本的肝切除手术.中华普通外科杂志，2003，18(2)：123-125.

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