低位直肠癌双吻合器保肛术吻合口瘘原因及防治

【摘要】  目的：探讨低位直肠癌双吻合器保肛术后吻合口瘘的形成原因和防治措施。方法：回顾分析使用双吻合器行低位直肠癌保肛术68例临床资料。结果：全组68例，术后发生吻合口瘘6例（9%），其中1例直肠阴道瘘。结论：应用双吻合器技术使得低位直肠癌保肛手术操作简便、缩短手术时间、吻合牢固可靠。发生吻合口瘘原因复杂，充分的术前准备、术中严格掌握吻合器操作要领和加强术后管理是预防吻合口瘘的关键。

【关键词】  直肠癌 双吻合器 吻合口瘘

    我科2003年8月至2006年8月期间使用双吻合器（Doble stapling technique，DST）行低位直肠癌保肛术68例，对其临床资料进行总结，以探讨吻合口瘘防治措施。

    1  临床资料

    1.1  1般资料：本组男48例，女20例，年龄28～79岁、平均（52.0±7.4）岁。结合术前肛门指诊和影像学检查及术中探查，直肠肿瘤下缘距肛门的距离均≤7 cm。其中4.1～5.0 cm者27例，5.1～7.0 cm者41例。均使用DST行低位直肠癌经腹前切除（Low anterior Resection LAR）手术。病理结果：高分化腺癌17 例、中分化腺癌28 例、低分化腺癌8 例；黏液腺癌6 例；腺瘤癌变6 例；其他恶性肿瘤3 例。临床分期（AJCC/UICC）：0期2 例；Ⅰ期12 例；ⅡA期30 例；ⅡB期7 例；ⅢA期8 例；ⅢB期5 例；ⅢC期4 例。吻合后吻合环距肛缘的距离：＞2 cm 22例 ；＞5 cm 46例。27例肿瘤位于直肠前壁，33例肿瘤位于直肠前侧壁，8例肿瘤位于直肠后壁。

    1.2  手术方法：行直肠癌手术的常规术前准备，术中分离、松解乙状结肠及降结肠后，将肠系膜下动脉主干周围脂肪淋巴组织清除，分别钳切结扎直肠上动脉，使其骨骼化。按TME手术操作原则采用电刀或剪刀，在直视下沿直肠系膜周围无血管区，即盆筋膜壁层和脏层之间的骶前间隙中锐性解剖、分离和清除髂血管旁及盆侧壁淋巴和脂肪组织，直至肿瘤下约4～5 cm，于肿瘤远端约3 cm预定吻合处清除、修整其脂肪组织。线型闭合器或凯途弧型切割闭合器闭合直肠远切端，切除荷瘤直肠。管状吻合器抵钉座插进结肠并绑牢在中心轴上；管状吻合器体部由肛门伸入直肠，与直肠近端行端捕宋呛希形成吻合口。吻合完成后检查吻合器内近远端两个切割圈是否完整并送病检。如手术视野条件允许，可局部行全层加强缝合。术中于吻合前用5睩u 1000 mg加入500 mL生理盐水行残留直肠灌洗。并于骶前间隙吻合口后方置自制双腔乳胶引流管1根，由会阴部引出，接持续负压引流。手术结束时用蒸馏水或温生理盐水冲洗盆腔，关闭盆底腹膜。

    1.3  结果：本组68例使用DST技术吻合后有6例出现吻合口瘘（9%）。其中1例于阴道中部、后壁形成直肠阴道瘘。其吻合口瘘口大小：1.5 cm×1.2 cm 1例；0.8 cm×0.2 cm 2 例；0.5 cm×0.2 cm 3例。6例均在术后第7天出现腹腔引流液浑浊，伴发热，白细胞10×109/L以上。肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口瘘。6例吻合瘘中有4例保守治疗失败后行横结肠双腔造瘘术，分别于术后1个半月和2个月恢复，后行造瘘口关闭术。2例经双腔引流管持续生理盐水滴注冲洗，同时全身抗炎、禁食、肠外营养或后期肠内营养。15 d后大便成型、冲洗液清亮，拔出引流管。

    2  讨  论

    随着双吻合器DST技术的广泛应用，使得中低位直肠癌保肛手术方便易行、省时安全、可靠,提高了患者保肛率和生活质量，对直肠癌外科治疗起到了极大的推动作用。但使用DST后常出现吻合口出血、吻合口瘘和吻合狭窄等并发症。吻合口瘘处理比较困难,单纯保守治疗难以使其愈合，往往需要手术治疗。国内、国外报道吻合口瘘的发生率为2.5%～20%不等[1～4]。如何在低位直肠癌使用吻合器行保肛术的术前、术中及术后，采取何种预防措施仍然是外科领域需要研究、探索和实践的问题。

    2.1  吻合瘘发生的原因:大量的临床资料表明,发生吻合口瘘是多方面因素造成的:①全身因素，1般情况差，中重度贫血，合并糖尿病以及术前化疗。本组3例患者均为年老体衰，贫血，合并高血压糖尿病，化疗后，且直肠肿瘤原因已形成不全性肠梗阻。由于肿瘤的消耗、术前放化疗、出血和梗阻等原因导致患者全身营养状态、局部血液供应、愈合能力较差，虽经术前和术后的积极处理，仍然不能完全避免吻合口瘘发生。②含有细菌的结直肠内容物污染吻合创面是术后瘘的原因之1。低位直肠癌患者已出现不全性肠梗阻时，术前1 d和手术当日行清洁灌肠，由于肿瘤阻塞肠腔，肠道细菌大量繁殖，灌洗肠道不能达到清洁灌肠的效果。导致吻合后肠腔内有污染吻合口可能。本组3例属上述情况。③术中游离肠管过长，结扎边缘血管过多影响局部血运。④预留吻合的肠管长度不够，吻合口张力过大，既影响局部血供，又产生吻合口裂开的潜在可能。⑤双吻合器使用不熟练，吻合口内夹杂过厚的脂肪组织、退出吻合器的角度或力量不当、压榨程度不足和吻合器直径与肠管直径不相似，勉强操作。⑥女性低位直肠癌、尤其是直肠前壁的肿瘤与阴道后壁的关系，阴道的不洁环境和术中阴道壁的损伤对吻合口的影响认识不足。⑦吻合口周围引流不畅而形成吻合口脓肿或周围脓肿，造成吻合口感染，继而发生吻合口瘘。

    2.2  吻合口瘘的预防措施:低位直肠癌保肛治疗是以手术为主，提倡规范化、标准化、专业化、个体化的综合性治疗过程。虽然低位直肠癌经腹前切除术（LAR）有吻合口瘘发生可能，但在围手术期是可以预防。①全身状况的改善：直肠肿瘤患者多为高龄，机体代谢率降低、组织修复能力差，长期的肠道梗阻、出血和肠功能紊乱导致全身营养状况差、贫血、消瘦、免疫功能低下。术前积极纠正低蛋白血症和贫血，尽可能改善患者的全身情况，使其术后能更好地恢复。对于术前有糖尿病、高血压、心血管疾病等并发症的患者，应给予针对性治疗，创造良好的手术条件。②术前充分肠道准备：直肠肿瘤术前肠道准备包括两个方面：饮食调整（无渣饮食）和降低肠道内容物的含菌量（导泻药物、全肠道灌洗等）。术前口服抗生素、无渣饮食。对直肠癌患者我们不主张术前清洁灌肠，有将肿瘤细胞向肠腔扩散的可能。而以术前3 d分次口服10%的甘露醇加入16万庆大霉素溶液500～1000 mL或中药蕃泻叶15 g泡水服，对大部分直肠癌不全性梗阻的患者肠道准备满意。术中发现肠道准备不满意，肠内容物多，可行横结肠造口术以预防吻合口瘘的发生。术后严格禁食，持续胃肠减压，给予肠外营养支持。③术中注意吻合肠管的血供、张力情况：理想的吻合口必须具备有良好的血运、无张力、无异物、无粪便和无脂肪、无黏膜和坏死组织。低位直肠癌行DST保肛术后，其吻合口距肛缘约3 cm左右，近侧结肠系膜血管和肠管需解剖、游离至骶前。由于近段肠管行程长、切除肠系膜组织多，难免影响到近侧肠管的血运和张力。我们曾做过小试验，在术中用无创血管钳阻断肠系膜下动脉根部3～5 min，观察预定切除肠管血运情况，发现距离肠系膜下动脉越远肠管血运越差。因此，我们在术中清除肠系膜下动脉根部周围淋巴脂肪组织后，沿其血管主干切除周围组织，使该段血管骨骼化。同时根据结直肠系膜血管弓的结构特点游离系膜。充分游离、松解降结肠、结肠脾曲周围韧带或粘连，使吻合口无张力。吻合后的直肠上段应松弛地躺卧在盆底。④熟练掌握双吻合器操作技术：使用DST低位直肠癌保肛术较以往手工缝合节省时间并减少由此导致的盆腔污染。避免了由于两端肠管口径不1致而造成的吻合困难。应用吻合器时必需注意,在直视下操作，近端肠管应处于自然状态，无张力，色泽正常。吻合范围内的远、近端肠外壁的脂肪组织应予剔除1～2 cm。选择吻合器口径应适宜，避免强行套入撕裂肠管。击发时看清绿色标志，手柄用力时由弱至强，听见击发声响后，持续用力20 s追加其压榨力，以减少吻合口由于压榨程度不足造成破损、过松而导致吻合口出血。退出吻合器时，角度、旋转和力量需适中，切忌用暴力拖出。⑤通畅的骶前引流必不可少：低位直肠癌DST术后放置骶前引流管是为了引流盆底创面渗液、渗血和便于及时发现吻合口瘘，1旦发生吻合口瘘时能起到有效的冲洗治疗作用。引流不畅导致吻合口周围积液、积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口瘘。本组4例属于上述情况。我们认为在手术结束时，于骶前置1根自制双腔管，由会阴部戳孔引出，可充分地引流盆底积聚液体。同时，发现有吻合口瘘的发生，便于冲洗。⑥重视对女性低位直肠癌的围手术期处理：女性患者由于腹膜返侧以下的直肠前壁与阴道后壁相连，因此在施行DST保肛术时需分离直肠阴道隔，难免对阴道壁造成血运障碍和组织损伤。中老年妇女大多患有不同程度的宫颈炎、阴道炎或其他妇科疾病，阴道内不洁分泌物较多，在阴道壁损伤或血运较差时，又浸泡在不洁分泌物中，容易被污染，造成局部炎症、缺血坏死而发生直肠阴道瘘。本组1例为术后第7天发生直肠阴道瘘，结果行横结肠双腔造瘘术,术后2个月瘘口愈合，后行造瘘口关闭术，恢复良好。因此，对女性直肠前壁肿瘤，应术前行双合诊检查，了解肿瘤与阴道、子宫的关系。结合盆腔CT扫描分析直肠肿瘤有无穿透肠壁全层或侵及阴道，盆腔侧壁有无肿大淋巴结。对女性直肠癌术前常规行肠道和阴道准备，术前3 d开始阴道冲洗，术中沿直肠阴道膈间隙，分离直肠前壁，注意保护阴道后壁，电刀不宜过大，保护阴道壁的血运。吻合时避开阴道后壁不能将阴道后壁夹入其中；关闭盆腔腹膜时避免将阴道后壁连带缝合，造成阴道壁局部损伤和腹膜张力形成的阴道壁撕裂；如直肠肿瘤已浸及阴道后壁，根据浸润情况行阴道部分切除或全部切除。术后第2天开始用细导尿管置于阴道，以0.5%的碘伏消毒液冲洗阴道，可预防直肠阴道瘘的发生。

    2.3  吻合口瘘的治疗:低位直肠癌DST保肛术后吻合口瘘位于盆底腹膜外，临床表现为持续性低热或高热，白细胞升高，但无明显的腹膜刺激征。应注意与术后肺部感染鉴别。肛诊时可触摸到瘘口、吻合口周围触痛，指套染有脓血性分泌物，必要时可在肛门镜下观察瘘口情况。①全身支持治疗：确诊为吻合口瘘应禁食，留置胃管行胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔。同时行肠外营养（TPN）支持治疗。②合理应用抗生素：根据引流液培养与药敏实验，针对病原菌选择有效抗生素，并不断检查其耐药性，更换抗生素。③局部治疗：由于吻合口瘘大多局限于盆底，又无腹膜刺激征，通过持续、有效的冲洗，局部炎症得到控制，多可自行愈合。本组3例经引流管持续用甲硝唑、生理盐水等冲洗处理后均在4周内愈合。④手术治疗：对有弥漫性腹膜炎体征，全身中毒症状严重者；瘘口较大，合并症多，营养状况差，短期内无法愈合者；引流管已拔除或脱落，应果断行结肠造口术，以便尽早恢复饮食、改善营养、促进瘘口的愈合。

【参考文献】 （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
  1Varma JS,Chan AC, Li MK,et al.Low anterior resection of the rectum using a double stapling tecbnique.Br J surg,1990,77(8):888.

2Fu CG, Muto T, Masaki T.Results of the double stapling procedure in colorectal surgery.Surg Today,1997,27(8):706.

3徐忠法主编.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社,1993.284.

4邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.双吻合器技术在直肠癌术中的应用.中国实用外科杂志，2003,23(1)：47.