特发性慢传输性便秘的外科治疗探讨

【摘要】  目的：分析特发性慢传输性便秘(ISTC)的临床特征、手术治疗方法和结果。方法：回顾性分析近年来手术治疗的56例ISTC病例特点、手术方式及效果。结果：患者结肠传输均明显减慢，平均120 h，87.5%的患者伴有出口梗阻性便秘（OOC）。尽管50%的患者术后存在腹痛不适，35%的患者存在肛门坠胀，但93%的患者仍认为手术值得。术后肠梗阻16.1%，便秘复发率2.5%。结论：外科手术是ISTC综合保守治疗失败后的最后手段，为保证手术效果，术中应同时处理伴随的OOC。

【关键词】  慢传输性便秘 结肠切除术 并发症

    特发性慢传输性便秘（Idiopathic Slow transit constipation, ISTC）病程长，症状顽固，表现为无便秘、大便次数明显减少，保守治疗效果不佳，大部分最终需手术治疗[1]。尽管手术治疗取得了1定的效果，是目前相对得到认可的1种选择，但创伤大，术后腹泻、便秘复发、粘连性肠梗阻依然困扰着外科医生。国内外学者对ISTC的病因、发病机制进行了诸多有益的探索，发现了1些令人振奋的线索，但对临床治疗的指导还有漫长征程。本研究回顾性分析了近15年来手术治疗的ISTC患者56例，旨在为今后的治疗策略提供帮助。

    1  对象与方法

    1.1  1般资料:收集我院1991年4月至2005年4月间手术治疗的56例ISTC患者，男5例，女51例，男女之比为1∶10.2，年龄26～81岁，中位年龄46岁。病程1～30年。临床表现为大便次数逐渐减少，无便意，每周排便少于2次。所有患者均有靠刺激性泻剂排便史，如常见的有大典、番泻叶、便塞停及酚酞等，部分有靠灌肠及手助排大便的历史。所有纳入研究的患者均符合便秘诊断的罗马Ⅱ标准。

    1.2  结肠传输试验和排粪造影:用不透X线标志物结肠传输试验检查证实56例ISTC患者结肠传输时间均明显延长。患者口服含20粒标志物的胶囊后，次日开始连续摄腹部平片，记录80%的标志物排出所需的时间。52例全结肠缓慢。结肠传输96～240 h，平均120 h。

    排粪造影发现46例患者伴有1种或2种以上的出口梗阻性便秘（obstructed outliet constipation,OOC）。其中伴直肠脱垂（IRP）46例，盆底疝5例，直肠前突（RC）4例，盆底痉挛综合征1例。

    1.3  手术方式:本组患者均行手术治疗，37例行经腹全（次全）结肠切除术，15例行经腹腔镜（或手助）结肠次全切除术，4例行左半结肠或乙状结肠切除术。术前诊断伴随有OOC者，术中同时作直肠子宫悬吊固定、盆底抬高 盆底修复术。女性患者除4例子宫已切者外，伴有不同程度的子宫后倒压迫直肠。

    2  结  果

    2.1  并发症:本组无死亡，无吻合口瘘。主要的早期并发症是腹泻，但可被易蒙停有效地控制。后期并发症主要是粘连性小肠梗阻，本组9例发生小肠梗柤（16.1%），1例回肠直肠侧侧吻合口处扭曲粘连再次手术治愈，1例反复肠梗阻4次后手术松解粘连治愈，其余7例经保守治疗缓解。

    2.2  临床随访结果:采用电话或信件方式完成随访，56例患者中，40例得到有效随访。90%(36/40)的患者在术后2个月即可停用易蒙停，大便保持在3～4次/d。1例患者术后大便不规律，大便从每天2次到4～5 d 1次不等，1例便秘复发（2.5%），证实为全肠道传输减慢。93%（37/40）的患者认为手术值得，便秘得到了不同程度的缓解，50%（20/40）的患者常有腹部隐痛不适，35%（14/40）的患者有时有肛门坠胀感。

    3  讨  论

    20多年以来，世界各地的学者报道了许多外科治疗ISTC成功的经验。目前存在3种主要的手术方式：结肠次全切除回肠乙状结肠吻合术（ISA），结肠次全切除盲肠直肠吻合术（CRA），全结肠切除回肠直肠吻合术（IRA）。总体来看，IRA的效果相对最好，其平均成功率达到了90%以上[2]。本组IRA 34例，平均随访2.7年，成功率97%，虽然有个别研究报道了部分结肠切除术治疗ISTC取得成功的经验，但多数研究认为部分结肠切除术治疗ISTC存在较高的便秘复发率。本组4例行部分结肠切除术取得满意效果，因为术前反复研究结肠传输情况，明确认定患者的传输减慢主要集中在左半结肠或者乙状结肠。即使如此，部分结肠切除术我们采取了非常慎重的态度，并不作为常规选择。从我们的经验分析，术后腹泻容易得到控制，而便秘复发不论对患者还是医生都是巨大的打击，甚至可以认为手术是无效的，处理起来较为棘手。

    IRA术后最常见的并发症是小肠梗阻，文献报道的发生率在2%～7%之间不等，平均再手术率高达14%[2～4]。本组的肠梗阻发生率为16.1%（9/40），再手术率为22%（2/9）。我们认为术中尽量保留大网膜是预防粘连性肠梗阻的主要方法。随着腹腔镜微创手术的广泛应用[5]，可以预测将会大大减少肠粘连的发生率，本组近几年经腹腔镜手术的15例患者目前尚未发现明确的粘连性肠梗阻，仅1例术后6 d出现炎性肠梗阻，保守治愈。另外1个值得1提的问题是术后腹泻，许多人担心全结肠切除后可能会导致难以控制的腹泻，实际上根据我们的经验，术后用易蒙停有以有效地控制腹泻，随访表明大多数患者术后2个月即可停用易蒙停并将大便次数保持在3次/d左右。

    文献中报道的术后便秘复发率在0%～33%，平均9%[2，6]。本组术后便秘的复发率在2.5%。造成便秘复发率差距较大的原因可能与研究者所掌握的标准不同有关，有些研究是根据患者的主官感受来衡量的，有些根据客观检查判定。本组便秘复发率低，原因在于：①我们根据患者症状，并进行结肠传输实验后进行确定；②有严格的适症证，包括结肠传输试验在内的1系列检查手段。只有肠道传输时间大于96 h，伴随严重的排便困难症状，严重影响日常工作和生活，排除了精神因素后才考虑手术治疗。同时需排除小肠传输明显延长的患者。本组便秘复发1例的原因就在于术前未能确诊存在的小肠传输减慢。③强调同时处理伴随的OOC，ISTC患者因为长期的排便费力、大便干结等，很容易继发OOC。本组85.7%（48/56）的患者伴有各种不同类型的OOC是继发于长期的ISTC，盆底功能紊乱导致了ISTC是难以判断的。不管怎样，这些伴随的盆底功能障碍性疾病必须在手术中同时矫正以保证术后疗效。因此，术前全面检查评估患者的盆底功能和准确的诊断是手术成败的关键。

【参考文献】 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
  1Ringel Y.Colectomy for colonic inertia:successful relief of constipation is not enough. Gastroenterology,2006,130(1):2734.discussion 2745.

2Knowles CH,Scott PJ.Lunniss, Outcome of colectomy for slow transit constipation., Ann Surg,1999,230(5):62738.

3Kamm MA, Hawley PR.Lennard睯ones, Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut,1988,29(7):96973.

4Nylund GT,Oresland S, et al.Long瞭erm outcome after colectomy in severe idiopathic constipation. Colorectal Dis,2001,3(4):2538.

5Sample CR,Gupta F, et al.Laparoscopic subtotal colectomy for colonic inertia. J Gastrointest Surg,2005,9(6):8038.

6Lundin EU,Karlbom L,et al. Outcome of segmental colonic resection for slow瞭ransit constipation. Br J Surg,2002,89(10):12704.