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【摘要】 目的：探讨痔动脉结扎加痔上黏膜注吊外剥术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：将80例环状混合痔分为两组。治疗组40例，采用痔动脉结扎加痔上黏膜注吊外剥术；对照组40例，采用传统外剥内扎术。术后观察创面愈合时间及并发症情况，术后均随访2年。结果：治疗组在术后疗效、愈合时间、术后并发症的发生率均优于对照组。结论：痔动脉结扎加痔上黏膜注吊外剥术不损伤齿线，能维持肛垫正常位置，降低了术后并发症的发生率，是治疗环状混合痔合理有效的术式。
【关键词】 环状混合痔 手术 临床观察
环状混合痔的处理是肛肠科比较棘手的问题，虽然传统的外剥内扎术式应用广泛，但其术后创口大、愈合慢、易出现肛门狭窄、肛门溢液、控便能力下降等并发症时有所见，而现在比较流行的吻合器痔上黏膜环切术（PPH）因其费用较高，在基层难以推广。为此我科2002年12月至2006年12月采用痔动脉结扎加痔上黏膜注吊外剥术治疗环混合痔，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：按照国家中医管理局1995年发布的<中医肛肠科疾病诊断疗效标准>本组符合环状混合痔80例，随机分为两组。治疗组40例，男25例，女15例；年龄19～70岁，平均51岁；病程4～30年，平均8.41年。其中皮赘性环状混合痔20例，静脉曲张性环状混合痔12例。对照组40例，男22例，女18例；年龄20～71岁，平均51.3岁；病程4～30年，平均8.93年。其中皮赘性环状混合痔21例，静脉曲张性环状混合痔14例。
1.2 治疗方法：治疗组：取膀胱截石位，常规消毒，骶麻，手法扩肛至少能容纳4指。首先用双叶肛门镜撑开肛门，碘伏消毒，探清内痔部位的自然凹陷。先选择1母痣区（如7点处痔核），于痔核上极0.5 cm处用20长时间可吸收线结扎痔动脉，缝合针穿过少量肌层，线头留长，用艾利斯提起此处痔核，其中1个线头重新穿针自痔核上极斜穿黏膜下层自痔核左缘齿线上0.5 cm穿出，再从痔核右缘同点穿入自痔核上极穿出，最后将两线头收紧结扎以固定此处内痔，同法处理余母痣区处痔核。然后用1∶1的消痔灵注射液按4步注射法[1]均匀注入子痔区，使痔核黏膜隆起呈灰白色，局部按摩，最后在悬吊的母痔区注入适量1∶1的消痔灵注射液以加强巩固，最后处理外痔，可按痔体选择放射状或弧状切口切除部分皮赘及剥离静脉团，修切皮瓣，对合创面，力求肛管覆盖皮肤平整美观。对照组：按传统外剥内扎法处理内外痔。
1.3 术后处理：术后控制排便2～3 d，给予流质或半流质饮食，常规静脉滴注抗生素，同时给予硝矾洗剂坐浴[2]，每日换药1次直至创面愈合。
1.4 统计学处理：治疗组与对照组测定结果采用计数数据组间差异采用χ2检验，P<0.05表示有显著性差异，P<0.01表示有极显著差异。
2 结 果
2.1 疗效标准 参照《痔疮诊疗标准》[3]。治愈：症状消失，脱出痔块消除，肛门功能正常；好转：症状缓解，脱出痔块缩小；未愈：症状和体征均无变化。肛门功能评价标准按Hiltunen标准。正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对稀便、肠液、肠气不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。
2.2 疗效：见表1。表1 两组环状混合痔治疗结果从表1显示，治疗组在减轻术后肛门渗液，肛门狭窄及大出血等方面均优于对照组（P<0.01），平均创面愈合时间及复发例数，两组间有显著性差异。
3 讨 论
现代治疗痔的重要原则为保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常[4]。根据肛垫学说，1998年Longo等[5]提出通过直肠下端黏膜和黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ，Ⅳ度脱垂内痔的新方法。PPH就是依据这1机理设计，但该法费用高，基层难以推广，且远期疗效特别是肠腔狭窄和痔复发尚待进1步观察。
我们采用的痔动脉结扎、痔上黏膜注吊外剥术治疗环状混合痔。手术以齿线为界分肛内、肛外两部分进行。具有以下优点：①痔动脉结扎阻断了痔扩张的血管，使之萎缩消失。②肛垫悬吊恢复了其正常位置，肛垫上移后外痔亦明显缩小，外痔切口的创伤面积亦明显缩小，黏膜悬吊与外痔剥离根本不伤及齿状线。③消痔灵注射使损伤的部分联合纵肌得以加固，恢复支持结构，其疗效确切。④可吸收线的异物刺激进1步使悬吊的肛垫得以固定。虽然肛垫的肥大及下移是症状性痔核的病理学基础，但不加限制的切除肛垫必然导致肛门直肠正常生理功能的丧失[6]。该术式不切除肛垫，仅行痔动脉结扎及痔上黏膜注吊，齿状线区无损伤，最大程度地保护了肛门的精细的控便能力，从而有效地避免了肛门直肠黏膜外翻、肛门狭窄、感觉性肛门失禁的发生。外痔各切口间对皮下曲张的静脉团进行潜行剥离，使得术后肛周皮赘及创缘水肿明显减少，提高了环状混合痔的治愈率，降低了术后复发率。各项指标均优于对照组，这是传统方法所无法达到的。
通过80例环状混合痔术后2年的随访，对术后并发症等比较观察，表明该术式具有疗效确切、1次性治愈率高、并发症少且价格低廉等优点，不失为1种治疗环状混合痔的联合方式。
【参考文献】