PPH术后并发症的治疗对策

【关键词】  PPH 并发症 分析

    PPH（Procedure for prolapsed and hemorrhoids）治疗Ⅲ～Ⅳ期脱垂内痔，自2000年在国内开展至今已近8年，取得大家公认的满意疗效，但也出现不少并发症。本文就我们开展的72例PPH治疗经验并结合文献，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  1般资料:本组72例，男50例，女22例；年龄28～79岁，平均53.5岁；病程2～51年，平均15.6年，其中Ⅲ期内痔43例，Ⅳ期29例；有5例中度贫血，8例曾施过硬化剂注射治疗，10例行过传统的外剥内扎手术；所有的病例药物治疗无效，其临床表现为肛门肿物脱出和间歇性大便带血。

    1.2  手术器械:美国强生公司及国产智业科技生产的肛肠吻合器，包括33 mm吻合器、持线器、肛管扩张器和肛镜缝扎器。

    1.3  手术方法:术前常规肠道准备。硬膜外麻或骶管麻醉下取俯卧折刀位，年纪大或有心脏病患者取膀胱截石位。会阴消毒，女性患者应同时消毒阴道。扩肛至4指，用无创伤钳分别牵开肛缘左右前后4个角，放入肛管扩张器，取出内芯。置入肛镜缝扎器，用可吸收线在齿线上3～4 cm处作黏膜下内荷包缝合，取出缝扎器，将吻合器柢钉座伸入直肠内，收紧荷包缝线并打结。用持线器将荷包线头从吻合器侧孔引出，1边牵引线头，1边关闭吻合器，打开保险，击发切割吻合。女性患者在击发吻合器前常规行阴道指检，避免阴道后壁受损。退出吻合器，检查切割黏膜环是否完整，吻合口是否出血，并做相应处理。

    2  结  果

    本组平均手术时间15 min，平均术后住院4 d，待术后第1次成形大便无明显出血、感染，即予出院。PPH术后肛缘皮赘回缩不佳或伴有肛乳头瘤者，加行外剥内扎切除。

    术后早期并发症：肛门部疼痛19例（26.3％）,尿潴留22例（16.6％）;吻合口出血5例(6.9%);约50％的患者诉下腹部不适和会阴部坠胀，术后进行性缓解，无须特别处理。远期并发症：吻合口狭窄2例（2.7％），经行直肠狭窄松解成形术治愈。随访1～96个月，无1例发生肛周感染、肛门失禁、直肠阴道瘘及痔块脱出。

    3  讨  论

    PPH术后并发症主要有疼痛、尿潴留、吻合口出血、吻合口狭窄、下腹部坠胀不适等。

    3.1  术后肛门疼痛：术中麻醉不全、过度扩肛，导致肛门括约肌的痉挛、撕裂，吻合口水肿，过低伤及齿状线，附加外剥内扎手术，均可引起术后疼痛。个别患者精神紧张、恐惧或机体对疼痛过敏。防治对策：选择有效、安全的腰麻、硬膜外麻醉或骶麻。动作缓慢轻柔地扩肛至4指。直肠内荷包缝合须在齿状线上3 cm，避免吻合口损伤肛管皮肤。对于不得不附加的外痔皮赘切除，可用美兰布比卡因注射液行伤口封闭[1]。心理护理对精神紧张者有1定的作用。术后温热水坐浴及外用马应龙痔疮栓、痔疮膏，能明显减轻吻合口的炎性肿胀和缓解肛门疼痛。

    3.2  尿潴留：因麻醉阻滞了阴部神经和盆内脏神经，引起会阴部感觉丧失、肛门肌松弛、膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛，加上疼痛引起交感神经兴奋，逼尿肌收缩无力，出现排尿困难，尿潴留。另外术前伴有前列腺增生的男性患者，术中补液量>500 mL均易发生尿潴留。对策：术前排空膀胱，术中输液量<500 mL，术后给予有效的镇痛。对于有前列腺增生的老年患者或精神紧张、疼痛过敏者，术后即预防性留置导尿，可减少尿潴留的发生。1般留置导尿管12～24 h。

    3.3  吻合口出血：术中吻合口出血多为搏动性出血，术后常为吻合口渗血。本组1例长期服用抗凝剂阿斯匹林，停药6天后手术。结果术后持续较长时间的大便带血，经凝血酶保留灌肠及静脉止血控制。对策：术前排除凝血功能障碍，有肝硬化门静脉高压的患者应重现；退出吻合器时动作应轻柔，防止撕裂吻合口；检查切割黏膜环是否完整。对于吻合口的活动性出血，以可吸收线缝扎即可止血。手术结束前直肠内可放置1块止血纱布，进食后可予软化大便的药物如杜秘克、芪蓉润肠口服液，避免使用开塞露。本组1例继发性出血就是1个教训。术前长期服用阿斯匹林者，停药>15 d方考虑手术。

    3.4  吻合口狭窄：本组共发生2例（2.7％），就其原因为荷包缝合的深度过深，切除吻合后伤及肌层，标本病理检查可见部分肌层组织；该2例患者精神紧张，惧怕术后排便疼痛、出血，进食流质超过1周，不愿多食，失去早期成形大便的扩肛作用。在PPH术后第7～14天随胶原纤维的增多疤痕开始形成[2]，此阶段粪便量少就易发生直肠吻合口狭窄。对策：向患者说明多吃粗纤维食物可使直肠内积聚的粪便量增多，通过粪块对直肠疤痕处的扩张作用就可以预防吻合口狭窄的发生；定期术后复查，及早发现此并发症，如扩肛失败，行疤痕松解成形术。RAVO报道吻合口狭窄发生率为0.8％[3]，本组发生率为2.7％。

    PPH术后，我们常用1线广谱抗生素治疗3 d，防治术后感染。对于女性患者缝合和关闭击发吻合器前，必须检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，避免术后直肠阴道瘘的发生。半数以上的患者手术当天诉下腹部不适和会阴部坠胀，均能自行缓解，无须特别处理。本组无明显感染、肛门失禁及直肠阴道瘘病例。综上所述，术中规范细致的操作和积极有效的处理，可以预防和减少术后并发症的发生。

【参考文献】 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
  1 沈宇飞, 丁恩乃. 亚甲蓝、布比卡因液术后肛周点状封闭止痛效果. 浙江预防医学,2000,12(9):58.

2 徐英含, 龚西騟主编. 病理学.北京：人民卫生出版社, 1999.70.

3 RAVO B, AMATO A, BIANCO V, et al. Complicatins after staple hemorrhoidectomy. can they be prevented? . Tech Coloproctol, 2002, 6:8388.