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化学溶核术治疗腰椎间盘突出症临床分析

2014-08-06 01:13 毕业

             作者：田乃宜，郭义城，贾明锁，张小威，李勇，唐昭惠

【摘要】  目的 探讨化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 对1997至2004年6月我院应用胶原酶治疗的腰椎间盘突出652 例，进行回顾分析。X线透视下用12号穿刺针穿刺到病变椎间隙，注入600～1 200万U胶原酶，术后应用抗生素，绝对卧床1周。结果 术后平均随访12个月，神经功能恢复症状良好达81％。结论 化学溶核术是治疗腰椎间盘突出症的1种微创、有效的治疗方法。

【关键词】  胶原酶；腰椎间盘突出；临床效果

　　我院从1997至2004年6月应用上海医药工业研究院研制的胶原酶，经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症652 例，获得良好疗效，现将其疗效报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  1般资料  本组共652 例，男性402 例，女性250 例；年龄18～60 岁，平均38 岁。病史2～5年，平均10个月。所有病例均有下腰痛及单侧下肢放射性麻痛、胀痛，并经CT或磁共振检查证实为腰椎间盘突出症。单间隙者470 例(L3～4间隙者20 例、L4～5间隙者240 例、L5S1间隙者210 例)，两个间隙者182 例(L3～4L4～5间隙者70 例、L4～5L5S1间隙者112 例)。

　　1.2  治疗方法  术前应用地塞米松10 mg以防过敏，患者侧卧于X线床上，采用局麻。穿刺前X线定位，严格消毒，无菌操作。选择进针点，距棘突旁开7～10 cm，选用12号穿刺针，在L4～5L3～4间隙针与腰骶成45°角左右穿刺，在L5S1间隙针尾向头侧倾斜20°～30°角进针。沿横突上方滑入椎间孔，进入椎间盘髓核，进针时电视下缓慢进入，如出现腰部或下肢放射性麻痛，可调节进针方向。防止穿破硬膜，理想的位置应是正位像针尖位于椎间盘正中，侧位像针尖位于椎间盘中偏后。穿刺成功后，将600～1 200万U胶原酶溶入2～4 mL生理盐水中1次注入，术后应用抗生素2～4 d，严格卧床3～4 d，(疼痛严重者给予肌松剂、镇痛剂并理疗等)住院观察1周出院。

　　1.3  结果  术后随访时间6～24个月，平均12个月。疗效评价标准分为4级，优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复正常工作，直腿抬高大于70°者280 例(占43％)；良：症状明显减轻，偶有疼痛麻木，活动不受限，能做轻工作，直腿抬高大于70°者248 例(占38％)；可：症状有所改善，常有疼痛，活动受限，不能工作，直腿抬高较前增加，但小于70°者80 例(占12％)；差：症状无任何改善，部分疼痛麻木加重，直腿抬高小于40°者44 例(占7％)。本组总优良率81％。对21 例有椎间盘钙化者，11 例有神经根管狭窄，7 例有椎管狭窄，6 例有髓核游离于椎管内，2 例有腰椎滑脱者实行此术式，效果均不佳。胶原酶注射后最常见的反应是腰腿疼，部分病人术后疼痛较前加重，持续时间7～10 d，有的长达1个月左右。

　　2  讨论

   
　　腰椎间盘突出症目前临床治疗的方法较多，保守治疗常选用牵引、推拿、按摩等，其效果往往不佳。手术治疗部分病人难以接受，经皮髓核切除，椎间盘镜等手术在基层医院受条件限制难以开展。对1部分具体的病例，治疗方法的选择存在不少问题，采用何种治疗方法各有指征。经过对652 例病人采用化学溶核术治疗，有效率达81％，故在临床上有1定的治疗价值。

　　2.1  基本原理及术后反应  正常椎间盘髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网状结构，髓核含水量约80％，并有丰富的蛋白聚糖，故具有弹性和膨胀性，纤维环中胶原含量更高。而胶原酶具有特异性调节胶原蛋白代谢水解的作用，促进其降解吸收，致椎间盘体积缩小，减轻机械压迫。当腰椎间盘突出时，髓核中水分含量下降，胶原含量大为增加，甚至可达60％［1］。由于胶原酶的特异水解作用［2］，将胶原酶注射于突出的椎间盘内，能直接溶解髓核组织，使髓核变性回缩，体积减小、吸收，减轻对神经根的压迫，使疼痛减轻或消失。
   
　　胶原酶注射后最常见的反应是腰腿疼［3］，部分病人术后疼痛较前加重，持续时间7～10 d，有的长达1个月左右。原因是由于椎间盘容积有限，注射胶原酶后间盘内的张力增大，胶原分解使椎间盘各组织成份失去支撑框架的束缚，突出暂时增大，引起神经根压迫症状从而使疼痛加重。随着溶解组织的吸收，椎间盘内的压力逐渐下降，疼痛反应随之减轻乃至消失，部分疼痛1周左右可自愈，严重者给予镇痛药以缓解。本组病例中，有24 例病人术后腰腿痛时间长，达1个多月至半年，1般镇痛剂不能缓解。经再次CT或核磁检查，化验血沉快，最后确诊为椎间隙感染，经保守对症或手术治疗恢复良好。

　　2.2  正确选择适应证  适应证选择正确与否与疗效有直接关系，1般来说，本方法只适用于椎间盘突出症患者，适应青壮年首次发病，而且病程短者。对椎管或神经根管狭窄者，有椎间盘钙化或破入椎管者，部分病人有腰椎轻度滑脱者均不宜采用此术式。刚开展此技术时未严格掌握此手术适应证，随着时间的推移临床病人逐渐增多，适应证的选择较严格。

　　2.3  严格进行正规、无菌操作  正确选择进针部位，定位准确，1次性穿刺成功，避免反复进出，以免损伤神经根及硬膜，严格无菌操作。初期开展此手术时，个别医务人员无菌观念淡薄，消毒不彻底，穿刺针头有时不正规消毒，只经过酒精浸泡后使用，导致24 例病人出现椎间隙感染，多在术后2周左右出现剧烈的腰痛和肌肉痉挛，持续不规则低热，血沉快，C卜从Φ鞍籽粜月蚀80％。再次经过积极处理，病人恢复良好，但对病人造成了精神及经济上的负担。

　　2.4  化学溶核术治疗腰椎间盘突出症的优点  操作简单，安全可靠，基本上属无创操作，痛苦小，并发症少，住院时间短，费用低，临床效果可靠，不需特殊设备，病人能接受。

【参考文献】 （科教论文网 lw.nseaC.Com编辑发布）
  　　［1］杨述华，杜靖远，罗怀灿，等.化学溶解术治疗椎间盘突出症的临床研究［J］.中华普外杂志，1996，16(7)：415417.

　　［2］蒋林海，曲健荣，闫立民，等.应用胶原酶治疗腰椎间盘突出症46例报告［J］.中国矫形外科杂志，1997，4(2)：119.

　　［3］王鲁博，汤华丰，张佐伦，等.化学髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症后疼痛原因分析［J］.中华矫形外科学杂志，1997，4(5)：395.