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跟骨关节内骨折的内固定手术治疗

2014-08-06 01:13 毕业

              作者：张炼，陶继军，郭克斌，熊元波

【摘要】  目的 探讨波及距下关节跟骨骨折的手术方法和疗效。方法 自2002年3月至2005年11月，对46 例54足累及距下关节的跟骨骨折行开放复位钛板内固定治疗。结果 全部患者获得3个月～3年的随访，按Maryland足部评分系统评价术后功能，优26足，良18足，可8足，差2足，优良率为83.6％。结论 切开复位钛板内固定可作为治疗波及距下关节跟骨骨折的主要方法。

【关键词】  跟骨骨折；骨折内固定；手术治疗

　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2％。跟骨关节内骨折约占跟骨骨折的75％，其治疗效果1直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能［1］。随着对其损伤机制和骨折病理的深入理解，开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折已得到越来越多医务工作者的重视和认可。
   
　　本院从2002年3月至2005年11月，对46 例54足跟骨骨折进行开放复位钛板内固定的资料，其中46 例(54足)全部得到随访，总有效率为100％，有6足出现不同并发症，现总结报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  1般资料  本组46 例54足，男38 例，女8 例；年龄18～60 岁，平均34.5 岁。双侧8 例。闭合性骨折43 例50足，开放性骨折3 例4足。受伤原因：交通事故14 例，高处坠落伤32 例。合并伤：胸腰椎骨折8 例，骨盆骨折4 例，4肢长管状骨骨折5 例，脑外伤1 例。按Sanders分型标准，Ⅱ型骨折16足，Ⅲ型骨折32足，Ⅳ型骨折6足。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  术前处理  54足跟骨骨折术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片，并进行冠状位及轴位的CT扫描，有条件者行患侧跟骨3维重建。除开放性骨折急诊手术治疗外，1般手术时间为5～10 d，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则手术延长至10～14 d。Ⅲ型或Ⅳ型骨折患者应用自体髂骨或人工骨植骨。

　　1.2.2  手术方法  手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行，单侧取侧卧位，双侧取俯卧位。采用外侧L型弧形切口，起自外踝上5.0 cm，经腓骨后缘跟腱前缘的中点向下至足背皮肤移行之间，避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。切开皮肤皮下直达跟骨骨膜，紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，牵开腓骨长、短肌腱，显露跟骨外侧、距下关节及远侧跟骰关节。用3枚直径为2 mm的克氏针作切口皮瓣不接触牵开技术维持切口的显露。尽量掀起跟骨的外侧壁碎骨片，即可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位的骨折块。辩认解剖结构，有利于后距下关节面的复位，又可在复位后盖回，保持跟骨外侧的形状与皮质的连续性。根据术前的评估和直视下全面了解骨折的类型、移位程度后，进行撬拨复位，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和内外侧排列。注意距下后关节面要尽量解剖复位，必要时沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨辅助牵拉复位，复位后将斯氏针向前钻入跗骨中保持稳定。恢复Gissane角、Bohler角和跟骨关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位检查跟骨后关节面是否完全复位。Ⅲ型或Ⅳ型骨折压缩严重，空腔较大，需取髂骨或人工骨植骨。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钛板，固定跟骨内、外侧壁骨折块和结节部骨折及后关节面骨折块，应用螺钉固定外侧壁骨折至载距突下骨皮质下，以确保固定确实可靠。对钢板不能固定的较完整骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。确实固定可靠后拔除临时固定的克氏针。其中使用Y形钛板35足，H形钛板19足。术后伤口放置引流条或负压引流管1根，逐层缝合切口各层，加压包扎伤口。本组手术时间60～75 min，由于在止血带下操作，出血量较小。

　　1.2.3  术后处理  常规使用抗生素7～10 d。术后抬高患肢，以利消肿。24 h后开始足和踝关节的被动活动，48 h后拔除引流条或管后开始趾和踝关节的主动活动，完全负重则需至术后3～4个月。

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　　46 例54足全部得到随访，随访时间3个月～3年，平均18个月。54足骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常，行走灵活，无明显疼痛。切合皮缘部分坏死者3 例3足，经换药自行愈合1 例，2期缝合愈合1 例，皮瓣转移覆盖1 例。1 例足外缘皮肤感觉麻木，2 例骨折复位不佳，畸形愈合。其中1 例Bhler角小于5°，1 例跟骨骨折塌陷，跟骨宽度未予纠正。按Maryland足部评分标准［2］评定，优26足，良18足，可8足，差2足，优良率81.5％。

　　3  讨论
   
　　跟骨骨折是足部的常见损伤，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，其并发症也越来越多，如切口延迟愈合、感染、螺钉松动、跟骨畸形愈合等。对波及距下关节面的跟骨骨折，Miller等［3］强调早期修复，恢复破坏的跟距关节面和跟骨的形态，以减少创伤性关节炎的发生。跟骨骨折的手术治疗并非像其他部位骨折1样，存在着时机、暴露、复位技巧、内固定选择和术后处理等问题，分析其原因，对改进手术方法，减少并发症有较为重要的意义。
　　
　　3.1  选择恰当手术时机，尽量减轻肿胀  俞光荣等［4］认为，跟骨骨折后肿胀严重，高峰期在伤后3 d左右，极易出现张力性水泡，故手术时间应在肿胀高峰期前或后，伤后立即手术可减少术后肿胀、创口愈合困难等并发症。但术中出血多，皮肤准备不充分，容易发生创口感染。在肿胀减退而瘢痕组织又未形成前是较理想的手术时间，以伤后3～7 d为宜。术前制动，局部冰敷，使用消肿药物有利于减轻局部肿胀。如已出现张力性水泡，手术应延迟到伤后10～14 d。

　　3.2  正确的手术入路、保护好软组织血供  切口的纵向部分起自于外踝上5.0 cm，位于跟腱的前缘下行至外踝下2 cm，弧形向前延伸至第5跖骨基底。1刀切到跟骨表面，骨膜下分离切口两侧皮瓣，把腓肠神经或胫神经分支及跟外侧血管保留在皮瓣内，同时应用克氏针插入腓骨或距骨固定皮瓣而减少牵拉对血运的影响。切口水平段应低于外踝尖下2 cm，位置宁低勿高，当切口水平段位置偏上时，很容易损伤跟外侧血管及皮神经，造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍，使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另1方面，切口位置偏高，在放置和固定钢板时，跟外侧皮肤必须潜行剥离，并用力向下牵拉，才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长，易造成皮肤挫伤，甚至坏死，导致切口愈合困难或不愈合而发生感染。跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨折突出，这是因为跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差，抗感染能力差，术后易并发感染、皮肤坏死、切口裂开。通常感染分为深部感染和浅表感染，报告浅表感染率为10％～27％，深部感染率为1.2％～1.5％。本组1 例术后10 d切口愈合良好，拆线后出现切口裂开。经烤灯照射，增加局部血供，重新缝合后愈合。感染伴皮缘坏死1 例经过换药冲洗引流3周后，行局部皮瓣转移后愈合。Al睲udhaffar M等［5］报告术后并发症总发生率为18.1％，主要为伤口感染、血肿、伤口裂开和后跟坏死。本组中2 例皮肤坏死，为术中皮肤与皮下组织分离过多所致，为早期手术经验不足。

　　3.3  选用厚度薄，塑性好的内固定材料  当跟骨内翻畸形未矫正、跟骨过宽或放置较厚的钢板时，常造成切口缝合张力过大。植入1定厚度的钢板后张力更大，使供血的血管闭塞［6］。本组所选用的为Y形或H型钢板为钛合金制品，组织相容性好，其弹性模量与跟骨类似，板薄、质韧、多孔，可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好，应力遮挡小，可多点固定骨折块，术后局部无不适感，骨折愈合后不取出。

　　3.4  复位内固定对疗效的影响  对于波及跟距关节、结节关节角明显变小的跟骨骨折，如处理不当可因关节面不平、结节关节角度变小、足弓塌陷、跟腱松弛、继发性跖筋膜炎及创伤性关节炎等而遗留疼痛、跛行等后遗症。对于跟骨骨折1旦选择了手术治疗，就应该力争解剖复位。对关节面的解剖复位是手术的关键。本方法取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨块，在恢复内侧面和轴线后，直视下复位关节面骨折块。对Ⅲ型、Ⅳ型骨折关节面较碎，可先用细克氏针将关节面拼好后再复位距下关节面，因此关节面可达解剖复位和近似解剖复位。本组有2 例骨折复位不佳，原因之1是不敢大胆暴露及不太熟悉手术器械，另1方面是手术技巧掌握不太准确。作者认为，距下关节的重建以及恢复跟骨的长度和宽度是取得良好疗效的关键因素。骨折固定后，允许术后早期功能锻炼，可改善关节液的循环，从而激活软骨修复机制，并且关节面的磨合有利于软骨的修复和重塑，能最大程度地减少骨折后并发症的发生。手术重点不应只限于距下关节的复位。距下关节的良好复位只是影响疗效的1个方面，恢复跟骨的长宽高和轴线似乎更重要。术中行C臂机透视，位置满意，尤其是力线恢复后再选择适合的跟骨钛板，并将钛板塑形使之与骨外侧面相贴附。

   
　　有学者指出，距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是1个有内外翻活动，能维持足部平衡功能的微功关节，是足部稳定的重要枢轴结构［7］。因此，波及距下关节的跟骨骨折的治疗，取决于对后距下关节解剖复位［8］，并同时恢复Bhler角有跟骨的宽度与高度。通过对本组手术病例的分析，我们体会到：a)尽量掀开跟骨外侧皮质骨，既可以很好的显露后距下关节，辨认解剖结构，有利于后距下关节面的复位，又可在复位后盖回保持跟骨外侧的形状与皮质的连续性；b)自跟骨结节处跟骨纵轴插入1枚斯氏针，将其从上往下压即可保持复位后距下关节面骨块的稳定，还可帮助使Bhler角恢复正常；c)Ⅲ型、Ⅳ型骨折常规自体髂骨或人工骨植入，根据骨缺损情况选择髂骨块、人工骨或两者联合；d)应以内侧未移动的载距突为中心，进行复位和固定，螺钉长度以穿透载距突内侧骨皮质为最佳固定力学强度；e)复位时应注意恢复跟骨高度，达到跟骨高/跟骨长大于1/2；f)复位时应抬高后关节面，挤压向外膨出的骨折块，使跟骨的宽度恢复；g)手术应注意使下沉的后关节面正确复位，并复位距下关节，恢复跟骨结节角及Gissane角。

【参考文献】
  　　［1］梅炯，俞光荣，朱辉，等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69例［J］.骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：332334.

　　［2］王怀星.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗［M］.第1版.济南：山东科学技术出版社，2001：254255.

　　［3］Miller WE.pain and impairment Considerations fotlowing treatment of distuptive os calcify fractures［J］.Clin orthop Relat Res，1983，(177)：8286.

　　［4］俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告［J］.中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755757.

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　　［5］Al睲udhaffar M，Prasad CV，mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcancal fractures［J］.Injury，2000，31(6)：461464.

　　［6］Barei DP，Bellabarba C，Sangeorzan BJ，et al.Fracture of the Calcaneus［J］.Orthop Clin North Am，2002，33(1)：263285.

　　［7］邱永敏.波入200跟距关节的跟骨骨折手术治疗临床分析［J］.实用骨科杂志，2001，7(4)：262264.

　　［8］Hall RI，Sheregg MJ.Anatomy of the Calcanelis［J］.Clin orthop，1993，(290)：2735.