小肠移植外科技术的改进

             作者：李元新 李宁 李幼生 朱维铭 倪小冬 李民 虞文魁 黎介寿

【关键词】  小肠移植
    目前小肠移植术后患者的1年生存率可达90%［1］。外科技术的改进是小肠移植术后生存率大大提高的重要原因。我们通过学习匹兹堡大学Thomas.E Starzl器官移植研究所先进的小肠移植技术，结合本中心经验，对小肠移植技术加以改进，并成功地实施1例成人同种异体小肠移植。

    1  资料和方法

    1.1  1般资料

    患者女性，24岁。因肠系膜血管血栓形成，小肠及右半结肠广泛坏死行全小肠和右半结肠切除术，于2007年8月6日行同种异体小肠移植术。供者为自愿捐献器官脑死亡者。

    1.2  器官的获取与修整

    器官的获取与修整按文献［2］进行操作。修剪完成的小肠移植物的肠系膜上动、静脉长度约3 cm。同时切取供者的髂血管、颈内血管及锁骨下血管，经修剪后选择其中长度和口径合适的血管作为本次手术血管移植物。

    1.3  受者小肠移植手术

    腹部正中切口，探查见小肠及右半结肠已广泛切除，102指肠第4段与横结肠端侧吻合。分别将供者的动、静脉血管移植物与受者肾下腹主动脉和肾下下腔静脉端侧吻合，将移植小肠移入手术野，分别行移植小肠的肠系膜上动、静脉和血管移植物的动、静脉端端吻合(图1)。拆除原自体102指肠和横结肠端侧吻合口，见结肠脾曲及降结肠扩张，肠壁菲薄，动力差，为增加腹腔容积以防止移植术后腹内高压的发生，遂切除结肠脾曲及降结肠。为减少移植肠容积，切除移植肠两端灌注不佳的移植肠肠段，测量植入的移植肠长度290 cm。关闭乙状结肠残端，距移植肠末端30 cm处行乙状结肠与移植肠大口径侧侧吻合，移植肠末端从右下腹拖出造口作观察窗用。关闭自体102指肠残端和移植肠近端，行自体102指肠残端和移植肠近端大口径侧侧吻合，距该吻合口20 cm处向远侧作移植肠插管造口，以备术后早期减压、后期行肠内营养用。检查无明显腹内高压，逐层关腹(图2)。

    2  结果

    移植小肠冷缺血时间为7 h，热缺血时间(移植肠移入手术野至移植血管开放)为30 min。血管吻合成功开放复流后，见移植肠血管及血管移植物搏动、灌注良好，移植肠红润，蠕动活跃，内有大量乳白色肠液流出。

    术后第8天64排CT血管成像、多普勒超声均显示移植肠血管及血管移植物通畅(图3)。术后观察移植肠造口红润，术后第3天及随后每周2次经移植肠末端腹壁造口行肠镜检查显示移植肠黏膜红润，蠕动良好，无排斥反应征象。术后第4天开始经移植肠空肠插管造口给予肠内营养，术后第13天开始经口进食，术后第21天停止静脉营养，术后第30天停止静脉输液。至2007年12月30日已术后4个月余，依赖口服饮食并辅以少量肠内营养有效地维持患者的营养状态。

    3  讨论

    本例小肠移植在外科技术方面较以往我们所完成的小肠移植作了较大的技术改进，降低了手术难度，减少了术后并发症发生的可能性。

    3.1  移植肠血管吻合技术的改进

    本例血管吻合技术改进的要点是应用动、静脉血管移植物进行架桥。小肠移植血管的重建主要应用移植肠的肠系膜上动脉与受者肾下腹主动脉端侧吻合，移植肠的肠系膜上静脉与受者肾下下腔静脉或肠系膜上静脉吻合［3-6］。由于移植肠的肠系膜上动、静脉较短，血管吻合口位置较深，移植肠体积和游动性较大，血管吻合的难度较大，必将延长受者腹主动脉和下腔静脉的阻断时间，增加对受者全身血流动力学和重要脏器功能的干扰，增加移植物的热缺血时间。因此，血管移植物的架桥应用，实质上是将位置深、操作困难的端侧吻合变成位置浅、操作简单的端端吻合，缩短腹主动脉和下腔静脉阻断时间及移植肠热缺血时间。

    小肠移植的静脉回流可建立于腔静脉系统，也可建立于门静脉系统。目前已经明确，两者的移植肠和患者的生存率差异无统计学意义［7-8］。但是下腔静脉血管准备简单，并可减少术后创伤性胰腺炎的发生。因此本例患者应用腔静脉系统建立移植肠的静脉回流。

    3.2  移植肠消化道重建技术的改进

    小肠移植患者由于原发疾病，残存的消化道往往存在血供不佳，或肠动力障碍，或高度扩张并伴肠内容物淤滞，或肠壁菲薄、肠壁肥厚，甚至有肠漏或腹腔残存感染状况，而移植肠则存在缺血再灌注损伤，尤其是需作吻合的移植肠两端部位，脏器切取过程中的灌注往往较移植肠中段差。因此，无论是自体肠还是移植肠的端侧吻合，其愈合能力都有1定的问题，常规的端端吻合或端侧吻合，术后发生吻合口漏及肠内容物淤滞风险增加。我们在消化道重建时均采用大口径的侧侧吻合，保证了吻合口的血供和术后通畅。

    3.3  腹腔关闭和腹腔间隙综合征

    小肠广泛切除可使腹腔容积变小或收缩，腹腔形成致密粘连，以致没有足够的腹腔容积容纳移植肠，尤其是手术结束时，由于移植肠缺血再灌注损伤，移植肠肠壁水肿，肠腔内大量积液，加重了腹腔容积不足的困难。通常可通过选择身材较小的供者以及减少移植物体积等方法来解决。本例患者切除自体残存扩张的横结肠脾曲和降结肠，并切除部分移植小肠以增加腹腔容积。即便如此，有时仍难以关腹，如强行关腹，可导致腹腔间隙综合征的发生。笔者在匹兹堡大学学习时，观察到他们在处理成人小肠移植患者时，仅缝合关闭皮肤及皮下组织层，以关闭手术切口；在儿童患者应用可伸展的修补片进行暂时关腹，待术后移植肠肠壁水肿消退，腹腔压力下降后，再去除补片关腹。由于小肠移植术后患者免疫抑制状态，补片应用后局部感染仍然是非常棘手的难题［9］。

【参考文献】 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）
  ［1］ O＇ Keefe SJ, Emerling M, Koritsky D, et al. Nutrition and quality of life following small intestinal transplantation. Am J Gastroenterol,2007,102(5):1093-1100.

［2］ 李幼生，李宁，李元新，等.肝肠联合移植供肠、供肝的获取与保存.医学研究生学报,2004，17(8)：707-710.

［3］ 李宁，黎介寿，李幼生，等.我国首例异体小肠移植成功的临床经验.解放军医学杂志，1994，19(4)：252-254.

［4］ 李元新，李宁，陈规划，等.同种异体肝小肠联合移植(附国内首例报告).中国实用外科杂志，2003，23(10)：595-597.

［5］ Grant WJ, Botha JF. Surgical techniques for liver/small bowel and isolated bowel transplants. Curr Opin Organ Transplant,2005,10(2):142-146.

［6］ 赵海平，孙晓风，侯明星，等.活体小肠移植术后急性排斥1例报道.消化外科，2006，5(5)：323，328.

［7］ Fishbein TM, Kaufman SS, Florman SS, et al. Isolated intestinal transplantation: proof of clinical efficacy. Transplantation,2003,76(4):636-640.

［8］ Berney T, Kato T, Nishida S, et al. Systemic versus portal venous drainage of small bowel grafts: similar long瞭erm outcome in spite of increased bacterial translocation. Transplant Proc,2002,34(3):961-962.

［9］ Di Benedetto F, Lauro A, Masetti M, et al. Use of prosthetic mesh in difficult abdominal wall closure after small bowel transplantation in adults. Transplant Proc,2005,37(5):2272-2274.