高危前列腺增生手术治疗体会论文

   【摘要】 目的  探讨手术治疗高危前列腺增生症（BPH）的疗效和安全性。 方法  术前进行实际病情及手术危险性评估，并于围手术期充分调整，采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术、经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺电气化术（TU-VP）进行治疗。 结果  1例死于心脏病，余患者均安全度过围手术期。随访3～48个月，121例排尿功能恢复良好，与术前比较国际前列腺症状评分平均下降17.2分;生活质量评分下降2.3分，最大尿流率增加11.2ml/s，剩余尿量下降68.6ml。3例因膀胱逼尿肌功能受损而行永久性膀胱造瘘术，9例出现尿道狭窄，经尿道扩张后好转。 结论  高危前列腺增生患者，只要加强围手术期的处理，手术治疗是可行的，但是1定要加强合并疾病的治疗。TURP及TUVP出血少，安全、疗效显著，值得临床推广。

    关键词  前列腺增生 高危 前列腺摘除术
   
    Treatment experience of BPH patients at high surgical risk

    【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of surgical treatment for BPH at high risk.Meth-ods The clinical condition and surgical risks of132BPH patients were preoperatively evaluated and properly adjusted during preoperative period.45BPH patients were treated with prostatectomy，and87cases were treated with transurethral resection of prostate（TURP）and transurethral electrovaporization of prostate（TUVP）.Results 1case died of cardiac，122cases safely got through peroperative period and received follow-up about3～48months.The voiding function of121patients recovered well，the mean IPSS scores and QOL scores evidently decreased，and the Q  max scores obviously increased and the RUV decreased significantly.Conclusion Only if patients could be properly managed during peroperative period，TURP and TUVP should be carried out safely with less bleeding and satisfactory results.

    Key words prostatic hyperplasia high risk prostatectomy

    我院1991～2004年共完成前列腺手术752例，高危BPH132例（17.6%），其中45例采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术，87例采用经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道前列腺电气化术（TUVP），取得较满意效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 1般资料 本组患者132例，年龄61～92岁，平均76.4岁，其中≥80岁23例，占17.4%。全部患者均有典型的BPH病史，平均病程8.6年，132例均有间断或连续药物治疗史，31例有前列腺体外射频治疗史，合并急性尿潴留65例，有合并1种疾病者72例，合并2种疾病者33例，合并3种疾病者20例，其中并发原发性高血压67例，BP150～185/90～120mmHg（1mmHg=0.133kPa），冠心病23例，陈旧性心肌梗死3例，完全性右束支传导阻滞12例，左束支传导阻滞2例，慢性支气管炎肺气肿24例，糖尿病17例（14例自服降糖药，住院时血糖控制良好，3例住院后发现合并糖尿病，空腹血糖10.2～16.7mmol/L），慢性肾功能不全2例，脑血栓后遗症2例，帕金森病1例，膀胱结石27例，膀胱憩室8例。全部患者均行血液生化检查、直肠指诊、静脉尿路造影（IVU）、泌尿系及前列腺B超、剩余尿量（RUV）测定、最大尿流率（Q  max ）测定及国际前列腺症状评分（IPSS）生活质量评分（QOL），84例行前列腺特异性抗原（PSA）检查。术前IPSS平均26.2分;QOL平均4.5分，Q  max 平均5.7ml/s，RUV平均为82.7ml。B超:前列腺体积20～25g22例，25～50g67例，50～75g35例，>75g8例。测PSA84例，<4ng61例，4～10ng18例，10～20ng5例，但病理检查未见癌细胞。高危BPH的诊断标准:（1）年龄≥80岁;（2）至少并发1种以上重要器官、系统严重病变或功能损害。

    1.2 治疗方法 本组45例行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，87例行经尿道前列腺电切术（TURP）或经尿道前列腺电气化术（TUVP）。全部患者均在连续硬脊膜外阻滞麻醉下手术。术前有并发症者予以相应治疗，特别注意心肺功能的改善。对原发性高血压患者术前应用卡托普利、心痛定降压，每日监测血压，尽量将血压控制在140/90mmHg以下方可考虑手术。对右束支传导阻滞可不做特殊处理，而对左束支传导阻滞者术前最好安装临时人工心脏起搏器，否则术中会有心脏停搏的危险。有慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全者，术前2周开始进行深吸气、深呼气锻炼，改善肺功能，最大限度地减少术后肺部感染的发生率。对于因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全者，需行尿液引流（导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后方可手术。对于糖尿病患者，若自服降糖药血糖控制良好者，可择期手术;而血糖水平太高者，则需应用胰岛素，将空腹血糖控制在8.0mmol/L以下、餐后血糖10.0mmol/L以下手术。如行TURP或TUVP，术中应尽量选用3%甘露醇做灌洗液，术中多用林格液，术后用胰岛素控制血糖，特别注意低血糖昏迷或酮症酸中毒的发生。术中常规吸氧、心电监护、血氧饱和度监测等。进行TURP或TUVP治疗者，防止切穿前列腺包膜，尽量缩短手术时间，电切功率120～150W，汽化功率220～240W，电凝功率80W，灌注压力5.4～7.8kPa，术中彻底止血。所有患者术后均保留F 22～24 3腔单囊导尿管，气囊注水30～50ml，加强褥疮护理，卧电动气垫床，以生理盐水常规持续膀胱冲洗以及止血，抗感染治疗。

    2 结果

    本组手术时间30～180min，平均78min，TURP或TUVP采用低压连续冲洗，术中输血38例，输血量200～800ml，其中1例术后因心力衰竭死亡，1例并发上消化道出血，1例因自服降糖药而出现低血糖昏迷，开放性手术12例出现不稳定性膀胱，经尿道手术无1例出现不稳定性膀胱，3例术后出现TURP综合征，继发出血而再次手术止血者18例。随访3～48个月，出现副睾感染者6例，尿路感染者36例，11例术前行膀胱穿刺造瘘引流，暂时性尿失禁26例，3例因膀胱逼尿肌功能受损排尿困难无改善而行永久性膀胱造瘘术，9例出现尿道狭窄，经尿道扩张后好转。本组121例排尿功能恢复良好，IPSS评分由术前平均26.2分降至9.0分，QOL由4.5分降至2.2分，Q  max 由5.7ml/s上升至16.9ml/s，RUV由82.7ml降至14.1ml。

    3 讨论

    前列腺增生是老年男性常见病之1，由于生活水平的提高，平均寿命的延长，高危BPH逐渐增多，而对高危BPH患者的处理仍存在较高风险。在临床上对BPH的诊断标准各家也不1致 ［1，2］ ，笔者的体会是对高危BPH的定义以年龄≥80岁，或并发1种以上重要器官、系统严重病变及功能损害者。术前如有心功能不全者，可用洋地黄类药物强心，必要时加用利尿剂。如有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者，术前必须合理使用抗生素，口服扩张支气管及祛痰的药物，采用半卧位，戒烟，吸氧，进行深呼吸锻炼，改善肺功能，必要时可将糜蛋白酶2000u、地塞米松10mg、庆大霉素8万u加生理盐水1～2ml超声雾化吸入。对有心肌梗死者，手术风险更大，至少发病6个月以后方才考虑手术。对于原发性高血压患者，可用卡托普利、心痛定等降压，尽量将血压控制在140/90mmHg以下方可考虑手术。对房颤患者，心室率应控制在100次/min以内，对心率<60次/min，应排除病窦综合征;对左束支传导阻滞者术前最好安装临时人工心脏起搏器，能较大地提高手术的安全性。对梗阻性慢性肾功能不全者，需行尿液引流（导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘），只要患者食欲好转，精神好，即可手术 ［3］ 。不过，术前必须确定肾功能不全是否由于前列腺增生所引起，在术中与术后注意保护肾功能，不使用对肾功能有害的药物。并发感染者应予以抗感染治疗。糖尿病患者的空腹血糖应控制在8.0mmol/L 以下，餐后血糖10.0mmol/L以下手术较为安全。本组患者在连续硬膜外阻滞麻醉下手术，术中严密监测生命体征、血氧饱和度、心电图、血糖等。经尿道手术可由于冲洗液的吸收而出现TUR综合征（TURS），实际就是水中毒和低钠血症。影响冲洗液吸收的因素主要是冲洗液在膀胱内的压力、手术时间、静脉开放的数量、包膜穿孔的程度和部位等 ［3］ 。1般采用低压连续冲洗。手术中若患者出现烦躁不安、神志不清、恶心、呕吐等症状时应高度怀疑TURS。继发于低钠血症的TUR综合征的典型治疗方法是用高渗盐水，按经验可缓慢给高渗盐水200～300ml，以纠正相对低钠，但应注意如患者心功能不太好，就有肺水肿的危险，应同时给利尿剂。如为糖尿病患者，可选用3%甘露醇做冲洗液，并尽量缩短手术时间，术中每30min监测血糖1次，必要时可用胰岛素。对巨大前列腺，笔者认为不1定强求切除至包膜，以患者能通畅排尿、手术安全为宜，必要时可分次手术。TUVP是近年来在经尿道前列腺电切术（TURP）基础上开展的新方法 ［4］ 。与TUTP的主要区别在于切割电极的结构和切割功率不同。1般汽化切割的功率较电切大30%～50%，可在切割面形成1～3mm的凝固层 ［5］ ，因此气化电切环在组织中不宜移动过快，这样才能达到汽化组织，减少手术创面出血及冲洗液吸收的目的。Ekengern等 ［6］ 认为:TUVP术中出血量和冲洗液吸收量明显少于TURP。由于TUVP术中仍然有小静脉开放，冲洗液的吸收是不可避免的，因此术中冲洗液的选择与TURP1样。

    术后应实施心电监护、血糖及水、电解质监测，卧电动气垫床，加强褥疮护理。持续低流量吸氧，保持膀胱冲洗液通畅，加强止血及抗感染治疗。糖尿病患者术后仍用胰岛素，能进食后服用双胍类药物控制血糖。血压升高者给予硝苯地平5～10mg舌下含服，明显增高者可肌注利血平，使血压接近正常。术后镇静、止痛，防止膀胱痉挛对高危患者10分重要，不仅可以减少耗氧量，减少术后继发出血，而且可避免因疼痛不适、睡眠差而引起心脏并发症。本组患者术后常规应用自控止痛泵镇痛，或用双氯芬酸钠栓剂直肠给药解痉止痛，效果良好，未发现不良反应。

    参考文献

    1 叶敏，张良，王伟明.高危重度前列腺增生症经尿道汽化电切治疗.中国男科学杂志，2002，16:367-369.

    2 王克孝.前列腺病.北京:人民军医出版社，2002，95-96.

    3 韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州:广东科学技术出版社，2001，141-142.

    4 周辉，周志辉，郑世广，等.经尿道前列腺气化电切术治疗BPH疗效的初步观察.临床泌尿外科杂志，1998，6:250-252.

    5 叶敏，张良，陈建华，等.经尿道前列腺电气化治疗前列腺增生症.中华泌尿外科杂志，1997，18:417-420.

    6 Ekengern J，Hahn RG.Complications during transurethral raporization of the prostate.Urology，1996，48:424-427.