急诊LC术结合中药治疗老年结石性胆囊炎55例探析

【摘要】  　　［目的］探讨老年人急性结石性胆囊炎的腹腔镜治疗特点。［方法］回顾分析我院2005年1月～2008年1月收治的55例行LC术老年患者的病例构成特点、手术情况、围手术期处理的方法。［结果］55例患者中不同程度的伴发有糖尿病、心血管系统疾患、呼吸系统疾患。手术难度较大，恢复及住院时间稍长。无1例发生严重并发症或死亡。采用大承气汤辅助治疗的患者，肠道功能恢复时间较快（P<0.05）。［结论］老年急性结石性胆囊炎病人宜早期施行LC。

【关键词】  老年患者 腹腔镜胆囊切除术 胆囊炎 大承气汤

　　Abstract(冒号)：［Objective］ To study the feature of laparoscopic treatment for acute calculous cholecystitis in elderly patients.［Methods］ The clinical data of 55 cases of elderly patients from January 2005 to January 2008 receiving LC were analyzed retrospectively.［Results］ 55 elderly patients with gallstone were accompanied by diabetes，and/or cardiovascular diseases or bronchitis.It makes LC difficulty to complete.Though it took more time for the patients to get well but all of 55 cases were cured without any complication.The gastrointestinal function of the Cholecystitis，Dachengqi Tang group recovered faster than the control group.［Conclusions］ It is feasible to receive LC for acute calculous cholecystitis in elderly patients in time.The key of success is adequate perioperative management and careful dissection during operation.

　　Key words(冒号)：elderly patients，laparoscopic cholecystectomy，Cholecystitis，Dachengqi Tang
   
　　急性结石性胆囊炎不是腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）手术的禁忌症，急性结石性胆囊炎行LC手术可以取得满意的治疗效果。但在老年急性结石性胆囊炎患者中实施LC手术的指征与时机尚有争论［1］。我院近3年来无选择性的对患有急性结石性胆囊炎的高龄患者行LC手术的情况，以探讨在这类特殊患者中实施LC手术的可行性及特点。

　　1  临床资料 （科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布）
   
　　本组为我院2005至2008年，75岁以上急性结石性胆囊炎患者，共55例。其中男21例，女34例。年龄75～86岁，平均77.8岁。存在合并症51例，其中有1种合并症42例，有2种及2种以上合并症13例。合并症为慢性支气管炎17例，高血压病28例，糖尿病24例，前列腺肥大11例，胃十2指肠溃疡病8例，脑梗塞后遗症3例。所有病例发病到手术间隔平均72h。首次发作16例，2次以上发作39例。主要临床表现所有病例均有右上腹痛及恶心呕吐、发热40例。均有右上腹压痛及Murphy’s征（+）。血常规示白细胞增高55例，其中WBC（10～20）×109/L41例，WBC>20×109/L14例，轻度黄疸及肝酶异常8例。所有病例均经B超检查诊断为急性胆囊炎，胆囊结石，其中胆囊积脓伴胆囊颈部结石嵌顿25例。为排除胆总管病变，8例黄疸病人术前急诊行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，发现继发性胆总管结石3例。

　　2  方法

　　2.1  常规治疗  对伴随疾病请相关临床医生会诊协助处理，达到术前控制血压（160/100mmHg，1mmHg=0.133kPa）以下，血糖10mmol/L以下，心功能Ⅱ级以上。所有病例均实施全麻手术。常规建立气腹，气腹压力为10mmHg。所有病例均先行腹腔镜探查，评估胆囊炎症程度及腹腔粘连情况，结合术中实际决定穿刺孔数量，是否中转开腹，是否放置引流管。术后加强支持治疗。

　　2.2  中医治疗  其中31例病人术后予大承气汤治疗。生大黄（后下）20g，芒硝（冲）10g，枳实15g，厚朴15g，水煎取汁400ml，其中200ml于术后6h保留灌肠。如术后24h内，未出现自主肛门排气，另取200ml于术后24h予口服或胃管注入，闭管1～2h。记录所有患者术后恢复自主肛门排气时间。

　　2.3  统计学方法(冒号)：用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料经检验为正态分布资料，结果以均数±标准差（x±s）表示。成组设计的两样本比较选用两独立样本t检验。检验标准以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著性统计学意义。

　　3  结果 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
   
　　所有患者均顺利手术。其中单纯行LC术43例。有12例患者术前、术中发现胆总管结石，在这部分病人中行LC加腹腔镜下胆总管探查取石4例，LC+中转开腹胆总管探查取石8例。未中转开腹的患者中3孔法26例，4孔法手术21例（胆总管探查取石者均采用4孔法）。术中胆囊张力大者先行胆囊穿刺减压（26例）。腹腔镜下顺行胆囊切除39例，顺逆结合切除16例。31例渗出较多者予小网膜孔置管引流，术后24～48h拔管。平均手术时间60.3min，平均术中出血80ml。术后病理示化脓性胆囊炎32例，坏疽性胆囊炎9例，单纯性胆囊炎14例。术后使用抗生素3～5d。术后平均恢复肛门排气时间23.47±10.04h。恢复饮食时间平均2.5d；术后全组病人未出现胆管损伤、胆瘘、肝衰、大出血等严重并发症，未出现原有合并症加重。3例出现切口感染（均为中转开腹病例），10例出现术后麻痹性肠梗阻，所有并发症均经过保守治疗痊愈。术后平均住院天数6.5d。

　　表1  两组胃肠功能恢复时间比较（略）

　　与对照组比，△P<0.05
   
　　治疗组患者出现自主肛门排气平均时间是20.03±7.24h；对照组是27.92±11.48h。两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

　　4  讨论
   
　　有报道认为急性胆囊炎及高龄均是胆管损伤的高危因素，但本组病人无1例出现胆管损伤。说明高龄患者急性结石性胆囊炎的实施LC术是安全的。正确解剖Calot3角是预防胆道损伤的关键。我们的方法是先分离Calot3角前叶的脂肪淋巴组织，清楚地暴露胆囊管、胆囊动脉及可能存在的副肝管，进1步解剖暴露看清胆总管、肝总管走向。在分离胆囊3角区时，尽可能用钝性分离，用吸引器边吸边解剖，以避免电钩直接烧灼造成胆总管电热灼伤，导致后期胆总管狭窄的严重并发症。在急性炎症早期以水肿为主，有1定层次，粘连不甚致密，而72h后水肿吸收、粘连致密，此时手术难度加大。Calot3角粘连明显时，应紧靠胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖，遇到困难可以逆行切除胆囊。对胆囊3角区的异常管道1定要明确方向后才能处理，对进入胆囊的管道方可以钳闭切断，可防止迷走胆管切断，引起术后胆漏。在处理胆囊3角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能。处理胆囊动脉时应确认在胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤肝右动脉（部分屈曲的肝右动脉贴近胆囊才分出胆囊动脉）和右肝管或肝总管。胆囊管不应追求骨骼化，确切上夹2枚于胆囊管残端。剥离胆囊床尽量减少肝组织的损伤，遇到胆囊床出血不止时，避免过度电凝，防止加大损伤，应采用压迫止血。 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
   
　　大承气汤加减治疗，方中大黄为君，味苦性寒，长于泻下攻积；芒硝咸寒泻热、软坚润燥为臣药；厚朴味苦性温，除满消胀；枳实味苦微寒，行气导滞除痞。可使肠管由强直性收缩转化为节律性收缩，促进收缩形式向有利于肠道推进功能的方面转化”。在本研究中，相对于对照组，中药治疗组自主肛门排气平均时间明显短于对照组。因此，采用中西医结合治疗老年急性结石性胆囊炎，能弥补单纯西医治疗的不足，而且有肯定的治疗效果，为西医治疗提供了很好的补充。

【参考文献】
  　　［1］ Soderlund C，Frozanpor F，Linder S.Bile duct injuries at laparoscopic cholecystectomy(冒号)：a single2institution p rospective study［J］.Acute cholecystitis indicates an increased risk［J］.W orld J Surg，2005，29(冒号)：987993.

　　［2］ LO CM，LIU CL，FAN ST，et al.Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［J］.Ann Surg，1998，227(冒号)：461467.

　　［3］ 保红平，方登华，高瑞岗，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（10）(冒号)：598599.