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急诊剖宫产的麻醉

2014-12-27 01:07 毕业

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急诊剖宫产的麻醉
余大松
国际和平妇幼保健院麻醉科
无论妇产科专科医院还是综合性医院,产科急诊麻醉都是件令人困惑的事!常常面临着
健康年轻的母亲,胎儿的安全;对产科医师的诊断与母子的予后时有偏差,如1些胎窘病例
可能并不需要急诊手术,少数病例在母亲病情不稳定的情况下接受急诊手术可能会导致母亲
的不幸,胎儿的情况常会随着母亲病情的改善而改善等.这些急诊大多数术前准备不够充分,
病情了解很难详细,这就给麻醉医师带来很大风险,甚至有"混乱"场面,这对母婴和医护
人员的任何1方都是不利的.然而,已有研究表明,在胎儿某些极端情况下(如脐带脱垂导
致胎心下降,FHR<90bpm),每1分钟都会导致严重的后果(胎儿的PH下降0.03~0.04单
位/min;PCO2上升4mmHg,BD上升0.8).时间就是生命!因此有必要引起对急诊剖宫产麻
醉的注意,体现急诊剖宫产麻醉的"高效".
1,急诊剖宫产的风险:
在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%,在美国这还是孕妇常见死亡原因排列的
第6位.近10年(1980-1990)与麻醉有关的孕妇死亡病例已下降了近1半.由于区域麻醉
在产科中运用的增多,现麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000.与区域麻醉相关的确
切死亡数已下降了80%,但涉及全身麻醉的死亡数(主要由气道问题)却没有下降.全身
麻醉在剖宫产中引起的死亡率为32/1000000,为区域麻醉的17倍.由此全身麻醉在美国剖宫
产中的应用已有所下降,现大约为15—22%.然而仍然有至少1半麻醉相关的剖宫产死亡
是由全麻诱导中失败的气道管理引起.产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250,为
1般外科急诊病人的10倍.不幸的是,此数据在近10年并没有下降.因此,在急诊剖宫产中
选择全身麻醉有可能提高孕妇死亡的发生率.全身麻醉更常运用于急诊剖宫产,而区域麻醉 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
则更常用于非急诊.我国急诊剖宫产仍是以区域麻醉为主,特别近几年CSE的应用更是如
此.有报道大多数全麻下发生的母亲死亡率与某些特殊情况相关,如肥胖症的病人.在急诊
剖宫产中根据病人慎重的选择麻醉方式已成为麻醉中的关键问题.
2,急诊剖宫产的适应症:
按母体和胎儿情况来分,基本囊括在下表:
母体(较少见) 胎儿
原有疾病或妊娠合并症急性恶化(胎儿恶化
常会发生)
胎儿部分膨出(脐带脱垂伴心动过缓;肢体
先露,无法行臀位取胎术;头肩难产)
大量出血(急性低血容量可使胎儿恶化) 危及胎儿循环(无反应的晚期减速—无变
异 ;持续心动过缓;胎儿酸中毒)
心脏骤停 胎儿损伤(子宫的穿透伤或顿伤;脐带穿刺
导致的损伤)
创伤(巨大子宫阻碍外科手术:如IVC;子
宫创伤致胎儿恶化或死亡)
3,麻醉选择
在急诊病例中,母亲安危和胎儿安危1样应得到考虑,尽管某些情况,全麻优于区域麻
醉,但全麻的风险应被重视,尤其是有潜在高危因素的产妇(如既往有气管插管失败病史,
饱胃的产妇等).在目前情况,麻醉医师和产科医师要用更多的策略,以减少急诊剖宫产全
麻的风险.这些策略包括尽早静脉开放,硬膜外导管留置,腰麻,甚至局麻.当然,产科大
出血,凝血功能异常应首先考虑全麻.Harris将急诊剖宫产分为3型:1)稳定型,通常针对母
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婴生理状况稳定,但为避免不稳定状况的出现而需剖宫产;2)紧急型,是针对母婴生理状况不
稳定,但尚未危及母婴生命情况;3)即刻型:是即刻会危及母婴生命的情况.3型麻醉选择见下
表.
胎窘麻醉方法选择方案
1. 稳定情况
慢性子宫胎盘功能不全
破膜的异常胎先露
麻醉选择:硬膜外麻醉,脊麻
2. 紧急情况
难产
产钳失败

破膜的活动性生殖器疱疹感染
在活跃期的前次剖宫产
没有胎窘的脐带脱垂
正常胎儿心率变异和迅速恢复的可变胎儿心率减速
麻醉选择:脊麻,可用已存在的硬外麻醉
3. 立即情况
产妇大出血
子宫破裂
胎儿心动过缓的脐带脱垂
濒死的胎儿窘迫(长时间胎儿心动过缓,无胎儿心率变异的迟发性胎心减速)
麻醉选择:全麻,可用已存在能达到满意的硬外麻醉(慎重!),局麻,局麻加静脉镇痛,
4,急诊剖宫产可允许的麻醉时间
任何1个提供产科服务的医院都应具备应对急诊剖宫产的能力.虽然没有证据表明从决
定剖宫产至胎儿娩出时间间隔长短与最终结局有关,但是,目前1致的意见是医院应该具备
30分钟内实施剖宫产的能力.有些剖宫产可以在30分钟后实施,但需注意的是前置胎盘,
胎盘早剥大出血,脐带脱垂和子宫破裂等情况下还是需要行即刻剖宫产.
Moore等前瞻性研究了261例产妇因胎窘决定剖腹产到胎儿娩出的时间间隔对胎儿结果
的影响.1组是时间间隔小于30分钟,另1组是大于30分钟.分娩时,两组脐带动脉血
PH分别是7.23±0.09和7.25±0.08(p<0.02),脐静脉血PH分别为7.28±0.08和7.31±
0.07(p<0.004).脐带血酸血症(脐带动脉血PH<7.15,脐带静脉血30分钟的3个显著特征:1) 平
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均脐带动脉血PH低; 2 )增加脐带动脉血PH<7.00发生率 ;3) NICU的收治率增加.
5,术前评估
10%的产妇死亡病例回顾中发现,术前麻醉评估并不存.手术的急迫程度可能会影响麻
醉评估的时间和程度,但不管如何,每个麻醉医生都不应该为此妥协.我们要求麻醉医生在
病人入手术室后能迅速地从每个病人那里获得详尽的信息,如既往用药史,过敏史,麻醉史,
最后进食史,神经系统和血液凝血系统以及并发症情况等.通过术前的准备工作进行麻醉评
估(如开放静脉通道,测血压,放置脉搏氧饱和度探头和心电图电极等).同时还应迅速评
估气道情况,确定有无潜在的困难气道,如检查软腭,悬雍垂和扁桃体的解剖,张口度,下
颌长度,牙齿的松弛度等,然后进行风险的分级评估.见下表:
与Mallampati 1级比较困难气管插管相关危险因素的评估
6,麻醉准备:
每个产科急诊在入室之前,都应做好如下的预防措施:
1.抗酸药:予以清亮的抗酸药(如含有0.3M柠檬酸钠30ml),还可予以胃复安10mg静注
(除了需接受即刻剖宫产的病人).
2.体位:避免下腔静脉受压,必要时还需放置合适的头位,为插管提供条件.
3.供氧:无论是全麻或区域麻醉,在麻醉前,中,后都应予以供氧.
4.母体循环:建立通畅的静脉通道,如需静脉补液,给予不含葡萄糖的平衡液;如低血压,
可予以麻黄素,1旦麻黄素效果欠佳,可予以苯肾上腺素50ug1次静注.然而苯肾上腺素
1般在有心动过速的病人或心动过速对孕妇有害时使用.在少见的极度低血压要考虑肾上腺
素的使用.
5.母亲监护:包括血压,心电图,氧饱和度,对全麻病人还应予以呼末CO2和神经肌肉功
能监护.
6.FHR监护:手术中应监测FHR.绝大多数急性胎窘的病例都已引产.因此可以应用胎儿
头皮ECG导联监测FHR.持续FHR监测至少有4个优点:1 )异常FHR常会自行消失.
在产科医生不可避免的行急诊剖宫产时,此时持续的FHR监测有利于区域麻醉的实施.如
改善的FHR可允许麻醉医生实施较为完善的硬膜外麻醉,同样改善的FHR也可允许麻醉医
生选择腰麻或硬膜外麻醉;2 )持续的FHR监测可为气管插管失败的病例提供下1步处理
的信息.若插管失败,但尚无证据证明有严重的胎窘,麻醉医生和产科医生有足够的信心,
决定唤醒病人而选择其它的麻醉方式.相反,麻醉医生则应选择面罩或喉罩通气行全麻;3) （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
术中FHR监测还能使产科医生调整手术方案.4)因某些原因延误了麻醉实施,FHR在法
医学上也是很重要的.
7.产妇大出血,DIC,HELLP综合征等,应作好配血,输血,血制品,缩宫药物的准备,
做到随时可取可用.
8,麻醉实施
加强硬膜外麻醉
对高危剖宫产手术病人可早期给予硬膜外麻醉(或硬外置管),包括(但并不限于)臀
解剖因素 相关危险因子
Mallampati 4级 11.3
退缩的下颌骨 9.71
突出的上颌骨 8.00
Mallampati 3级 7.58
短颈 5.01
Mallampati 2级 3.23
Mallampati 1级 1.00
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位,多胎,先兆子痫,糖尿病,心脏疾病和宫内胎儿应激状态(如宫内发育受限,羊水过少),
分娩早期予以硬膜外麻醉便于随后可能的急诊剖宫产.Morgan等成功报道了360例急诊剖
宫产,87%通过分娩早期予以硬膜外导管加强麻醉后实施剖宫产,70%的病人获得满意的效
果.如果硬膜外导管早期留置,麻醉平面1部分存在,血流动力学稳定,此时加强麻醉不仅
适用于阴道产钳分娩,也适用于剖宫产.产妇入手术室后经留置导尿管,腹部准备和无菌巾
铺置后,可予以静脉滴注平衡液.硬膜外腔推注15-20ml3%的盐酸氯普鲁卡因,2-3分钟后
据麻醉平面再决定是否再推注局麻药.氯普鲁卡因起效快,母婴代谢快,且胎儿酸中毒并不
增加胎盘对氯普鲁卡因的转运(胎儿酸中毒会增加胎盘对酰胺类局麻药的转运,但在临床意
义还有争议).虽然氯普鲁卡因起效迅速,但利多卡因加肾上腺素同样可以获得满意的麻醉
效果.Price等给36例接受急诊剖宫产的产妇, 用20ml2%利多卡因加1:200000肾上腺素
来加强硬外麻醉.尽管能获得适当的麻醉平面,但需12.5分为手术提供满意的麻醉,Gaiser
等提议在1.5%利多卡因加1:200000肾上腺素加碳酸氢钠(2ml碳酸氢钠/23ml局麻药),起 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
效较氯普鲁卡因大约慢2分钟.碱化利多卡因加肾上腺素可使麻醉起效加快,为急诊剖宫产
麻醉赢得时间.0.5%布比卡因在此种加强麻醉的起效上并不合适,但也有不同的观点.无
论是氯普鲁卡因还是利多卡因都可以为手术提供满意的麻醉.如果麻醉不满意,FHR提示
还有1定宽裕时间,产科医生可予以稀释局麻药进行浸润麻醉(如1%氯普鲁卡因或0.5%利
多卡因).静脉也可辅以0.5mg/kg氯胺酮,如还不满意考虑全麻.但不能耽误严重胎窘的麻
醉.
腰麻的实施
在1些医院的急诊剖宫产使用腰麻仍有争议.产科医生有两点顾虑,1)担心麻醉医生不能很
快实施腰麻从而延误手术;2)担心腰麻由于快速起效阻断交感神经会导致产妇低血压而使胎
儿情况恶化.然而,与非临产的妇女相比,临产妇女在腰麻下行剖宫产低血压的发生率较低.
在为急诊剖宫产行腰麻之前,须作以下考虑:1)隐性胎盘剥离引起未被发现的低血容量是否
会导致胎儿窘迫;2)是否能快速完成麻醉而不延误手术;3)是否能避免发生严重的低血压;4)如
果产妇发生严重的低血压,产科医生是否有足够能力快速娩出胎儿.不过,本院已经越来越
热衷于对急诊剖宫产的产妇施行CSE麻醉.要保证有良好的静脉通路,再施行腰麻的同时
给予快速补液.腰麻通常使用重比重的布比卡因的10mg,经补液,调节病人体位(左侧子
宫移位),预见性使用麻黄素积极处理低血压,这样严重的低血压很少发生.CSE也是目前
流行的技术,是对腰麻,硬膜外麻醉技术的互补,同时为术后镇痛提供了有效途经.
全身麻醉
在许多紧急的剖宫产中,更倾向与使用快速的全麻诱导.除了以下几点外,这项技术在
紧急情况和非紧急情况下的使用并无区别:
1. 在胎窘紧急的情况下,最好提前3-5分钟纯氧去氮并在全麻诱导前让母亲深呼吸4

（转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）

次100%的纯氧.
2. 氯胺酮是许多情况下可选的全麻诱导药物.实验室和临床数据没有明确表明1种诱导
药物优于另1种诱导药物,但实验室的研究提示氯胺酮与硫喷妥钠相比是更好的选
择.胎窘的孕妇合并低血容量,此时氯胺酮就更合适.重度子痫前期或近期有可卡因
摄入史的胎窘病例,氯胺酮是禁忌,依托咪酯可取而代之.
3. 紧急的胎窘产妇比非紧急的产妇需要更高浓度的氧气(60%～100%).早期的研究表
明,即使孕妇的PaO2增至300mmHg以上,仍不能使脐动脉与脐静脉的血氧分压相应
的增加.其它作者也对这1实验未能确切地排除主动脉腔静脉受压及未充分处于麻醉
状态下的情况而予以了批判.随后的研究表明给予孕妇100%的纯氧较给予稍低的氧
度能更好地提高脐动,静脉血氧分压.
全麻的快速诱导不能不加选择地运用,即使在胎窘的情况下,有插管困难史的病人
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或怀疑有插管困难的可能时,麻醉医生应进行清醒插管或行区域麻醉.母亲不应该为胎
窘的胎儿承担风险.如果全麻诱导有禁忌的情况下,最基本的局麻技术尽管不理想,可
能会被需要.不幸的是,许多产科医生不会使用这种技术,此时麻醉医生应从旁指导.
此时,以下建议可以提供给产科医生:首先,产科医生必须作直切口,这可以给没有任
何肌松的病人提供最好的手术视野暴露.第2,产科医生需给大剂量的局麻药(60-80ml)
才能够达到满意的麻醉效果.给予如此大剂量的局麻药而不引起局麻药中毒反应,产科
医生必须使用低浓度的局麻药(如1%盐酸普鲁卡因或0.5%利多卡因).
在有些情况下,麻醉医生会遇到没有静脉通路的情况下进行麻醉的急诊病人.曾有2
例关于在没有静脉通路的情况下仅吸入7氟醚进行急诊剖宫产麻醉的报告.7氟醚的优点 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
包括:无刺激性气味,低气道反应性,低血-气分配系数,这些都有利于快速的全麻诱导.
这种技术或许是在某种特定情况下的1种麻醉选择,有待于进1步去探索研究.
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