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怎样减少老年患者术后肺部并发症

2014-12-27 01:07 毕业

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怎样减少老年患者术后肺部并发症
----防治策略和临床指南(ACP)介绍
景亮
东南大学附属中大医院麻醉科
老年患者手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs),包括
肺不张,肺炎,支气管炎,呼吸功能不全的发生率远较心血管并发症(cardiovascular
complications, CVCs)高,严重影响手术后的康复,增加医务人员的劳动和医疗费用,带来
沉重的家庭和社会负担,同时也是老年患者围手术期死亡的重要原因之1.临床麻醉中往往
重视非心脏手术CVCs的防治,实际上PPCs的发生率远较CVCs高,且住院时间和医疗费用
均较CVCs多,应该引起麻醉医生的高度注意.
1, PPCs的发生率
1.国外数据:
术后肺部并发症包括术后肺部并发事件(肺炎,支气管痉挛,肺不张等)和呼吸功能不
全,其发生率因年龄,手术部位和麻醉方式等因素而不同.Filardo Fde A 等报道283例上腹
部手术病人中69例发生PPCs,发生率:24.4%[1].1项大型多中心回顾性调查表明,8930例60
岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs, 发生率为19%,其中呼吸衰竭的发生率为
2.6%,同组患者的心血管并发症为2%[2].伴有COPD的患者有更高的PPCs发生率, 105名严
重COPD患者中,37%发生了PPCs [3].同样的小样本COPD 患者(59人)也有33.7%的术后PPCs
发生率[4].
2.国内数据:
4个医疗中心共提交有效病例2146份其中发生呼吸功能不全为66 人,发生率为3.08%他
2
们的研究结果显示,冠心病史,ASA 分级,麻醉方式,术后镇痛情况,急诊手术,手术类
别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功能不全的相关危险因素[5].谭为民等统计4年间手术
疗的330例60岁以上结,直肠癌患者术后PPCs发生的情况.结果显示330例中有72例出现
PPCs,发生率为21.80%,死亡5例,病死率占全组患者的1.51%,占PPCs患者的6.94 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
%.PPCs发生率与高危因素相关:年龄 〉80岁者PPCs发生率为42.30%;体重指数 〉25
者为27.38%;有吸烟史者为37.00%;合并COPD者为33.56%;上腹部手术为37.39%;
手术时间 〉2h者为24%[6].
另1组327例腹部手术患者中有45例术后出现了PPCs,发生率为13.76%[7].我院仅统计
今年6个月无肺部疾患,65岁以上165名上腹部手术(胆囊除外)和髋关节手术患者,其术后
PPCs发生率为12%.
2,影响PPCs发生的因素
1.肌肉松弛药:肌肉松弛药,尤其是长效肌松药影响呼吸肌的运动,减少肺通气,是术
后PPCs的重要原因之1,肌松药的残余作用甚至可影响到术后1段时间.
2. 麻醉药:尤其是大剂量的麻醉药加深了麻醉深度,抑制了呼吸肌的兴奋性.这种抑
制作用主要是源于麻醉药对神经元,传出神经至呼吸肌的兴奋传导速率的影响,而非单纯对
中枢神经系的抑制.
3.影响呼吸肌工作的其他因素:手术切口痛限制了呼吸肌运动,减少了肺活量.胆囊引
流或经食道的胃管吸引等机械性因素可能影响消化道的运动,使横膈肌的运动减少.这些尤
其在肥胖病人较为突出.
4. 机械通气时可激惹炎性介质的释放,气道阻力的增加和呼气流率的降低,气道的高
气压伤等因素也加重PPCs.
5.麻醉气体和气管内插管可妨碍气管上皮的纤毛运动,抑制上皮的分泌,排痰功能.
3
6.长时间的手术和麻醉能影响肺部的炎性细胞功能,上呼吸道的反射性咳嗽可受到影
响,增加术后感染的敏感性.
3,PPCs的危险因素评价
PPCs的危险因素包括:年龄,ASA分级,吸烟史,肺部原发疾患,心衰,手术部位(胸,
腹部手术危险因素最高),手术时间,麻醉方式,长效肌松药,低蛋白血症等.肺功能测定
对肺切除术的病人是必须的,但对PPCs的防治只是1个术前准备和改善肺功的有用工具,
但不是评价PPCs的危险因素.
4,麻醉方式对PPCs的影响 （转载自http://zw.nseac.coM科教作文网）
1.全麻:全麻减少肺泡巨噬细胞的数量,增加肺泡毛细管的通透性,抑制肺泡表面活性
物质的释放,增加NO合酶的活性以及增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等.
这些作用均可能促进PPCs的产生.另外,全麻还可引起肺部的机械性,结构性和功能性的
改变,同样可能导致PPCs.全麻还对膈肌运动有显著影响,使膈肌的腹侧和背侧产生近乎
抑制的位移,这就可能会使上部肺区通气过度而下垂部位的肺区通气不足.使用肌松药后的
残余作用对PPCs的发生有重要的作用.
2.区域麻醉:有理论上的优点:①术后可行有效的镇痛;②减少对膈肌反射的抑制;③
不使用肌松药;似可减少PPCs的发生.但实际上1些meda-分析结果表明,这些效果还不能
肯定.因为,硬膜外阻滞可使其他的呼吸肌-肋间肌和腹肌运动受到影响,同时不能阻止通
过膈神经和迷走神经对呼吸肌的反射性抑制.1项大型随机回顾性meda-分析总结了141项临
床研究,共计对9559例手术患者术后的各种并发症发生率,死亡率,预后进行了详细分析,
结果表明,无论在围手术期的并发症如:静脉血栓,心肌梗塞,出血,肺部并发症,肾衰的
发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉.作者进1步认为,椎管内麻醉的这些优势
的机理主要是源于改变了体内的凝血状态,增加了血流,椎管内镇痛改善了呼吸幅度,更重
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要的是减轻了外科手术的应激反应,而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉[8].这项报道因为
是分析1997年以前的病例,由于当时使用的是旧的全身麻醉技术和药物,加上手术医生水平
的差异,因而其客观性还是受到1定质疑.尽管如此美国内科医师协会还是把全身麻醉列为
了术后PPCs的危险因素之1[9.10].
5.术后镇痛方式对PPC的影响
1项随机对照的 meta-analyses 研究中评价了7种不同的镇痛方式对PPC的影响.包 中国大学排名
括:硬膜外应用阿片药物,局麻药,阿片+局麻药,胸, 腰段硬膜外分别用阿片药物,肋
间神经阻滞,伤口浸润阻滞,胸膜内注射局麻药.测量和分析所有病人的第1秒用力呼气容
量 (FEV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼气流速峰值(PEFR), PaO2,和肺不张,肺
感染,肺并发症.结果表明,与静脉阿片类药物镇痛相比,硬膜外应用局麻药镇痛能减少术
后PPCs的发生率[11],但由于资料和数据判读上的1些差异,这些结论的可靠性还待评定.
6,怎样减少老年手术病人术后PPCs
1.术前准备:①评价全身状况:心,肺,神经系,治疗并存症状; 肺功测定只用于治
疗目的;③胸片只用于评价肺部并存的症状;④血气分析必须;⑤尽可能早停烟;⑥治疗并
发症(抗生素,支气管扩张药,激素);⑦若需改善肺功,则延期计划手术;⑧术前教育病
人术后深呼吸的方式; ⑨镇痛治疗以利术后早期下床活动
2. 麻醉剂和手术: ①考虑区域麻醉和有效镇痛;缩短手术时间; ②使用腔镜技术
3. 术中: ①考虑喉罩和类似用具,特别是支气管痉挛; ②减少长效肌松药使用;③术中
局部麻醉剂浸润;④维持容量,保证气道分泌;⑤机械呼吸伴手法通气,PEEP膨肺(间歇性);
⑥考虑使用低浓度氧,防止吸收性肺不张;⑦允许性高碳酸血症,避免高气道压和大潮气量
通气
4. 术后:①肌松剂作用完全消失后才拔管;多模式镇痛,包括非甾体镇痛药,神经阻滞
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等优化镇痛效果,减少阿片药物应用;②早期的呼吸锻炼,深呼吸,肺活量锻炼等;③早下
床活动;④保持容量,利于气道分泌排痰.
7,结语
今年美国内科医师协会发表了对PPCs术前危险因素评估和防治的指南[10.11],对麻醉医师
处理和预防PPCs有重要的借鉴价值.思想上高度重视并认真阅读指南,结合中国具体国情作
出相应的医疗措施,相信能提高麻醉质量,减少术后PPCs的发生率,造福于患者.

附:美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPC的危险评估,处理及减少发生率的指南[10,11]
术后肺部并发症(PPCS)对非心血管手术患者是1种重要的危险因素.术后肺部合并症
与心脏并发症1样普遍,且对患者死亡率,致残率及延长住院时间方面与心脏并发症起着相
类似的作用.肺部并发症可能会导致更高的术后远期死亡率.本指南的目的是为临床医生对
此类病人作术前预测,减少围术期肺部合并症的危险因素,并做出指导.也对减少围术期肺
部合并症(主要是肺不张,肺炎,呼吸功能不全)的策略做出评价.
推荐1:所有拟行非心血管手术者,术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发
症的重要危险因素以便于术前,术后予以干预,降低肺部风险.危险因素包括:慢性阻塞性
肺部疾病;年龄〉60岁;ASA分级II级或以上;充血性心力衰竭等.不重要的危险因素包括
肥胖,轻度到中度哮喘.
推荐2:患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险,需评估其伴随的危险
因素且予以术前,术后干预以降低术后肺部合并症.此包括:手术时间超过3小时;腹部手
术,胸部手术;神经外科手术;头颈部手术;血管手术;大动脉瘤修补;急诊手术;全身麻
醉.
推荐3:低血浆白蛋白(〈 35g/L )是增加术后肺部并发症的1个重要因素.对所有临
床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量.对合并1项或多项危险因素者
应测定血浆白蛋白水平.
推荐4: 所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人,术后应予以以下措施以降低PPCS
的发生:深呼吸锻炼或刺激性肺量测定;对有术后恶心,呕吐,不能耐受经口插管者及有症
状的腹胀者选择性使用鼻胃管.
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推荐5:术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查,但这两种检查用于
既往有COPD或哮喘病史者是恰当的.
推荐6:单独使用下列措施不能降低PPCS的风险:置入深静脉导管(右心导管);营养
不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养.
序言:
PPCS在手术和麻醉所引起的危险因素中有着重要的作用,主要有肺不张,肺炎,肺功能
不全,诱发原有潜伏的慢性肺部疾病.临床医生对心血管系统并发症的重要性及危险因素已
经有了较为全面的认识,参与围术期病人管理的临床医师可能会惊讶的发现PPCS的发生率,
死亡率,及住院时间均与心血管系统的并发症相仿,但肺部并发症更可能发生术后远期死亡,
尤其对于老年患者.
本指南基于Smetana和其同事及Lawrence及同事的两部分系统回顾,美国内科医师学会
制定本指南的目的:1)对非心血管手术患者围术期肺部风险的临床及实验室危险因子对临
床医师做出术前指导;2)评估降低PPCS风险措施的有效性;本综述不包括关于除HIV外免疫
抑制状态如器官移植者及关于术后静脉血栓栓塞者肺部风险的研究.本指南主要针对于内科
医生及与参与手术病人围术期管理的临床医师,而所包括的病例为所有行非心血管手术的成
年病人,本研究所指的围术期限定于术前2-3月至术后3月,而关于本研究所采用方法及纳入
和排除标准均与此题目相关的背景文献相符.在这篇文章中与病人本身有关的危险因子和与
操作过程相关的危险因子将会分别论述.
1,与病人相关的危险因子:
与病人本身相关的潜在危险因子可分为以下几大类:年龄,慢性肺部疾患,吸烟,充血
性心衰,functional dependence,ASA分级,肥胖,哮喘,阻赛性呼吸睡眠暂停,感觉中枢
受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻,运动功能,糖尿病,HIV感染.
年龄: 回顾资料表明老年是PPCS发生的1个重要的危险因子,10项多变量研究年龄是
1项很重要的危险因子,也是可能发生PPCS居于第2位的常见的确切重要危险因子.与 < 60

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岁者相比,60~69岁者的PPCS发生优势比(odds ratio)为2.09, 70 ~79岁者为3.04.
慢性肺部疾患: 已有研究的多变量分析表明,慢性阻塞性肺部疾患是最常见的肯定的
重要危险因子,优势比为1.79.限制性肺疾病,神经肌肉病变,胸壁畸形如脊柱后侧凸引起
的生理特性受限是否增加PPCS的发生,迄今尚无合适的研究. 临床医生对此类病人是否会
增加PPCS应该有严格的标准,因而本文献不适宜对此类病人发生PPCS的风险进行评估.
吸烟史: 现有数据并不1致,但还是提示术前持续吸烟者PPCS的发生有些升高,吸烟
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者的优势比为1.26.对吸烟者状况的评价非常重要,如果是择期手术应该尽可能早戒烟.
充血性心衰:有很好的证据表明充血性心衰是ppcs发生的1个重要危险因子,odds
ratio为2.93.不能完成任何活动,生活完全不能自理者称完全依赖;部分依赖是指需要借
助于设备或者别人的帮助才能完成部分日常活动.完全依赖者的odds ratio 是2.51 ,而部
分依赖者的为 1.65.
ASA分级: 将几种疾病的整合作为对ppcs发生潜在风险的评估,ASA分级的目的除了可
预计围术期死亡率外已证明也可用来预计术后心肺合并症发生率.ASAII级或以下,与ASAII
级以上相比,风险将显著越高, odds ratio为 4.87 ,ASAIII级或以下,与ASAIII级以上
相比,odds ratio为2.25.
肥胖
肥胖,甚至是病态肥胖不会增加发生PPCs的危险.肥胖是指体重指数超过25kg/m2而
又未达病态肥胖标准的1种状态.肥胖病人和非肥胖病人PPCs的发生率分别为6.3%和
7.0%,这些都是单变量的研究报告.
哮喘
有好的证据提示哮喘不是PPCs的危险因素.在4个针对哮喘病人PPCs发生率的研究
中只有1个设有对照组,它的PPCs发生率是3%.
阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停可增加手术刚结束的1段时间呼吸管理的困难,而其对PPCs的影
响还没有深入的研究.有1个针对髋和膝关节置换术患者的单变量研究,评估阻塞性睡眠呼
吸暂停带来的危险,这项研究发现,阻塞性睡眠呼吸暂停患者其再插管率,高碳酸血症和低
氧血症的发生率没有明显升高的趋势.这个发现提示阻塞性睡眠呼吸暂停患者PPCs的发生
率可能会增加,但需要更多的研究来证实.
感觉受损,胸部检查有异常发现,饮酒和体重减轻
有很好的证据显示这些情况会轻度增加PPCs的发生率.感觉受损定义为:1)1种急性
的感觉混淆或躁狂,但病人对语言和/或触觉刺激有反应;2)病人出现与病情相关的精神状
态的改变和/或躁狂.这个定义排除了稳定的慢性精神病或痴呆病人.
运动能力,糖尿病和HIV感染
没有充分的证据支持运动能力,糖尿病和HIV感染是影响PPCs的独立危险因素.
2,与治疗过程相关危险因素
8
疗过程相关危险因素用于估计发生PPCs的危险性,和病人相关危险因素1样重要.
这些因素包括:手术部位,手术时间,麻醉方法和急诊手术.
手术部位
有很好的证据显示下列手术会增加PPCs发生的危险:主动瘤修补术,胸外科手术,腹
部外科手术,上腹部手术,神经外科手术,长时间手术,头颈外科手术,急诊手术和血管手
术.
手术时间
4个多变量分析的研究发现手术时间持续达3-4小时是PPCs发生的独立可预测危险因
素odds ratio 2.14.
麻醉方法
4个研究证明全麻是PPCs相关危险因素,odds ratio 1.83.
急诊手术
些多变量研究报告中,6篇报告认为急诊手术是明显的PPCs发生的可预测危险因
素,odds ratio 2.21 .
实验室检查对危险的评估
1.肺功能检查
肺功能检查可诊断阻塞性肺病,但并不等同于肺功能检查可作为个体病人有效的可预测
危险因素.另外,有少量比较肺功能检查数据和临床数据的研究报告显示,肺功能检查用于 （科教作文网 zw.nseac.com整理）
预测PPCs发生的危险并不总优于病史和查体结果.1致的意见认为肺功能检查在肺切除病
人的术前评估和搭桥病人的筛选中有价值.对于胸部以外手术,肺功能检查的价值还未得到
证实.最后,肺功能检查数值并不能提示1个禁止手术的阈值.对怀疑存在未下诊断的COPD
患者,应做肺功能检查.
2.胸片
临床医生经常把胸片作为术前评估的1部分.大多数关于术前胸片检查价值的研究,没
有把PPCs作为其研究目标,而主要研究其与围术期处理之间的关系.最近1篇文献发现,
23.1%的患者术前胸片有异常,但仅3%因胸片异常而影响处理.1篇早期的综述发现, 10%
的术前胸片有异常,其中仅1.3%是意料之外的,而且只有0.1% 得到处理.
因此,大多数术前可能存在的胸片异常,临床医生可以通过病史和查体来预测.就是说
胸片查出的只是极少数没预测到但又需要处理的异常情况.有1些证据证明,胸片检查对以
下病人有意义:已知存在心肺疾病的患者;年龄超过50岁将行上腹部手术或胸部手术或腹
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主动脉瘤手术的患者.
3.血尿素氮
少量证据支持血浆尿素氮等于或大于7.5mmol/L是PPCs的危险因素.然而,高血尿素
氮的危险性似乎不及低血浆蛋白高.
4.口咽细菌培养
仅有1篇小型研究对术前口咽细菌培养用于预测发生PPCs危险的价值进行评估.需要
此领域作更多的研究.
5.血浆白蛋白测量
4个多变量分析的研究发现PPCs的发生率与血浆白蛋白水平有关,他们把血浆白蛋白
低于36g/L定义为低血浆白蛋白水平.低血浆白蛋白患者和血浆白蛋白正常的患者其PPCs
发生率分别为27.6%和7.0%.1篇多变量分析的综述发现低白蛋白血症是发生PPCs重要的
可预测危险因素(低水平定义为白蛋白水平在30-39g/L).据全美VA手术危险性研究报告,
低血浆白蛋白水平也是围术期30天发病率和病死率最重要的可预

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