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艾司洛尔在围术期的应用进展

2015-01-02 01:37 毕业

艾司洛尔在围术期的应用进展
李军 盛晓生 连庆泉
温州医学院附属第2医院麻醉科
1,药理学
1, 艾司洛尔的药代动力学
艾司洛尔是1种超短效的β受体阻滞剂,化学式为甲基3-[4-2-
羟基-3-异丙胺(丙氧基)苯基]丙酸酯盐酸盐,由于其侧链的酯结构
易被酯酶水解,血浆内半衰期只有10 min,只能静脉给药,口服无效.
总清除率285 ml/min,超过正常肝血流量(20 ml/kg),分布半衰期t1/2
为8 min,艾司洛尔连续输注后10～30 min内达到稳态血药浓度
(Css),若给予适当负荷剂量,可在5分钟内达到Css.在50～400
μg·kg-1·min-1应用范围内,随着输注速率的增加,其CSS呈比例升高,
当以50,150,或400 μg·kg-1·min-1输注时,其CSS分别为0.164,0.563
或1.59 μg/ml.艾司洛尔的β受体阻滞作用与血药浓度呈正比,因此
给药后数分钟即可获得临床所期望的效应,并能根据临床状况的变化
及时调整剂量,而在停止艾司洛尔输注后,β阻滞作用10～20 min
内就消失.
2, 艾司洛尔的药效学
艾司洛尔是1种选择性的β1受体阻滞剂,通过竞争性阻滞心脏β1
受体,抑制对肾上腺素能刺激的反应,对支气管和血管平滑肌的β2
受体作用轻微.但在大剂量(超过300 μg·kg-1·min-1)时,对β1受体
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
的选择性作用消失,将竞争性地阻断β1和β2受体.在通常临床剂量
下(50～200 μg·kg-1·min-1),艾司洛尔没有明显的内在拟交感活性和
膜稳定作用,也没有α阻滞作用,但当剂量明显超过以上剂量时,可
产生拟交感活性和膜稳定作用[1].艾司洛尔的电生理特点为降低窦房

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结的自律性,降低房室结的传导性,对房室结不应期和房室结逆行传
导无明显改变,对心房期,心室肌,希氏束和房室传导无直接影响,
因此,艾司洛尔较少引起严重的房室传导阻滞.
2,围术期的临床应用
1, 控制围术期高血压
艾司洛尔已被有效地用于处理术中和术后的血压升高,而且由于
其短效作用,优于长效的β受体阻滞剂,艾司洛尔可降低手术刺激导
致的血流动力学改变,包括收缩压,舒张压,平均动脉压及心率收缩
压乘积的升高,从而减少手术刺激导致的心肌氧耗量增加,比单独用
硝酸甘油或硝普钠降压更有效,对病人更有利[2].在全麻气管插管和
气管拔管期间,预防性静注艾司洛尔对控制这种应激反应10分有效.
有研究表明[3],于麻醉诱导前静脉注射艾司洛尔,不论相对健康的患
者或是缺血性心脏病患者,插管后心率和血压波动幅度显著低于对照
组,用药后10～15 min,心率和血压即恢复到用药前基础水平.Lim
等[4]在36例开颅手术气管拔管期间分别使用艾司洛尔100
μg·kg-1·min-1和200 μg·kg-1·min-1,两组在拔管时出现严重高血压和心
动过速分别为40%,8%,而对照组为92%,说明适当剂量的艾司洛
尔可控制全麻气管拔管期间应激反应.
2, 与麻醉药物的相互关系
Ruari Orme等研究表明[5],术中麻醉伍用丙泊酚和艾司洛尔时可
明显降低对切皮刺激的麻醉药物需求,但艾司洛尔对丙泊酚的CP50
(最低有效血浆浓度)没有明显影响,提示艾司洛尔与丙泊酚没有直
接的药物相互作用,可能是通过改变丙泊酚的药代动力学而起作用.
但Johansen 等[6]研究表明,在丙泊酚,笑气麻醉过程中,大剂量艾
司洛尔(250 μg·kg-1·min-1)没有改变血浆中丙泊酚的浓度,但使丙泊
酚的CP50显著下降,不能明显影响异氟醚的MAC,但可以使阿芬
太尼对异氟醚MAC的影响进1步加强,使异氟醚的MAC进1步减
少,从而使艾司洛尔显著减少了切皮所需的麻醉用量.有学者观察艾
司洛尔对术中脑电和BIS变化时发现,艾司洛尔能明显抑制脑皮质的
脑电活动和抑制BIS的上升,而血浆中的丙泊酚和阿芬太尼浓度没有
变化,提示艾司洛尔对丙泊酚和阿芬太尼的代谢和分布没有明显的影
响[7].另外,Stanley等[8]研究提示艾司洛尔降低对切皮刺激的麻醉药
需求还可能与增强阿片类药物镇痛作用有关.Masaki等[9]提出麻醉过
程中运用短效的β受体阻滞剂作为麻醉辅助药物可以减少麻醉药和
阿片类药物的需求,从而减少诸如恶心呕吐等副作用,维持围术期血
流动力学稳定,麻醉苏醒更快,并预测可能成为对抗伤害性刺激的重
要药物.有人把艾司洛尔和尼卡地平联合应用到门诊外科手术过程中
[10],发现艾司洛尔能明显的抑制气管插管所致心率的上升,其作用大
于对血压的抑制,艾司洛尔和尼卡地平联合应用则心率和血压均能明
显得到控制.艾司洛尔不再是1种单纯的β受体阻滞剂,而是作为1
种麻醉辅助药物运用到麻醉诱导和麻醉维持当中,有助于减少麻醉药
用量,减少门诊手术术后镇痛药用量,减少副作用发生,有利于病人
早期离开医院.
有报道艾司洛尔与肌松药存在明显的相互作用.Murthy 等人用
氯化琥珀胆碱诱导气管插管时,使用艾司洛尔发现可明显延长氯化琥
珀胆碱的作用时间[11],可能机制是艾司洛尔通过红细胞内的酯酶水
解,氯化琥珀胆碱通过血浆假性胆碱酯酶水解,而这两种酶存在着某
些密切关系,从而延长了氯化琥珀胆碱的水解[12].动物实验也证明艾
司洛尔能够延长美维松神经肌肉的阻滞时间[13].Szmuk[14]选择了60
例ASAI～II级择期手术患者,麻醉诱导前30s经静脉单次注射500
μg·kg-1艾司洛尔,结果发现罗库溴铵的起效时间明显延长.

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3, 心肌保护作用
艾司洛尔为超短效选择性β1受体阻滞剂,在围术期防止心肌缺
血方面非常有效,并可能减少远期心脏事件,Wallace等[15]和Mangano
等[16]证明,围术期应用β-受体阻滞剂不仅可降低缺血事件的发生率,
而且可降低术后心血管并发症的发生率.因此,目前认为该药是控制
围术期室上性心动过速,高血压,预防心肌缺血的首选药物.Deng
等[17]在心脏不停跳下心内直视手术中静滴艾司洛尔,维持HR在
30-50bpm,结果显示两组心肌的超微结构都保持完好,但艾司洛尔组
心肌线粒体,糖原和3磷酸腺苷的数量均高于对照组,说明艾司洛尔
用于不停跳下心内直视手术可有效的保护心肌.其心肌保护作用的机
理可能有以下几个方面:通过其β1受体阻断作用减少心肌细胞内ATP
的消耗,降低蛋白激酶A(PKA)的活性,减少钙离子内流,减轻缺
血-再灌注引起的细胞内钙超载;通过其抗氧自由基,减少花生4烯
酸的产生,抑制血小板的聚集,对抗缺血-再灌注损伤;对抗儿茶酚
胺所致的自律性升高和触发活动增强,有效地减少再灌注后心律失常
的发生.
4, 在腹腔镜手术中的应用
全麻下行腹腔镜手术在2氧化碳气腹期间,由于腹内压增加,气
道压升高及CO2吸收入血,从而激发神经系统,内分泌系统和心血管
系统的反应[18].儿茶酚胺释放增加,肾素-血管紧张素系统活性增强,
外周阻力上升,心率增快,动脉压上升,心肌耗氧量增加.对合并有
心脏病或者有潜在性心脏病患者,气腹时动脉压和总外周阻力增高使
心脏后负荷显著增加,可使心室壁张力增加,加重心肌缺血,诱发心
绞痛,1旦出现心动过速则加剧其危险性,严重者甚至出现心肌梗死
和充血性心衰.艾司洛尔作为1超短效,高选择β1受体阻滞剂,能
缓解心率,降低收缩压从而使平均动脉压下降,降低心肌耗氧量,减

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弱CO2气腹引发的肾上腺素能反应所导致的血液动力学变化[19],并
抑制了肾素-血管紧张素系统,血管紧张素Ⅱ生成减少使腹腔内脏血
管扩张[20],抵消了高腹压对外周循环阻力的不利影响,从而也减少心
脏后负荷,增加肾血流量从而保持肾脏的灌注和尿量.王振等[21]报道,
择期全麻腹腔镜胆囊切除术的患者,在气腹前给予艾司洛尔0.5
mg/kg静脉注射,并持续静脉滴注50 μg·kg-1·min-1,结果艾司洛尔组
平均动脉压,心率,中心静脉压,心搏出量,体循环阻力在气腹期间
均保持稳定;而对照组平均动脉压,心率,心搏出量,均有明显升高
在气腹期间均明显升高,气腹早期体循环阻力也明显升高.其它研究
也表明[22],艾司洛尔不仅可明显减轻麻醉诱导及气腹时应激反应,无
血压剧升或心动过速,也可抑制肾素释放,有利于维持气腹期间的肾
功能,保护病人肾脏避免缺血性损伤.
5, 艾司洛尔与BIS
脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)值的大小与镇静,意识,
记忆有高度相关,不仅与正常生理睡眠密切相关,还能很好地监测麻
醉深度中的镇静成分,很多研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉
药如硫喷妥钠,丙泊酚,依托咪酯,咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等
的镇静或麻醉深度有非常好的相关性,而与氯胺酮,芬太尼,阿芬太
尼,吗啡等麻醉性镇痛药及N2O无相关性,是监测麻醉镇静深度的
1个重要指标.各种伤害性刺激如喉镜检查,气管插管均能使BIS值
上升[23],而艾司洛尔可以有效抑制气管插管所引起的肾上腺素反应,
并呈剂量依赖性[24],Menigaux等[25]认为在丙泊酚静脉麻醉中,艾司
洛尔对BIS的影响和阿片类药物相似,更有学者认为[26],在门诊妇科
腹腔镜手术全麻当中,艾司洛尔替代瑞芬太尼,同样可以维持血流动
力学和BIS值稳定,有研究表明[26,27],在遇到伤害性刺激时,艾司

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洛尔不但可以抑制心血管反应,而且增加了抗伤害性刺激的能力,其
可能的机制是β受体阻滞剂阻滞了中枢抗伤害性刺激的效应;有人在
小鼠动物实验中也发现[28],当给小鼠注射甲醛溶液造成伤害性刺激
时,静注艾司洛尔可以减少小鼠伤害性刺激的表现,表明静注艾司洛
尔有抗伤害性刺激的作用.艾司洛尔不仅在静脉麻醉诱导中,而且在
7氟醚麻醉诱导中都可以降低气管插管所引起的伤害性刺激反应,抑
制血流动力学变化和BIS升高,但对气管插管前的BIS值并没有明显
的抑制作用[25,29].
6, 在神经外科围术期应用
颅脑外科手术结束后,全麻苏醒和气管拔管对病人来说是1个非
常强烈的刺激,氧耗量,血儿茶酚胺浓度,血压,心率会显著上升[30],
伴随着脑血流量和血流速度增加,在这期间会出现明显的脑充血,不
利于病人苏醒和恢复[31].Philippe等人[32]在颅脑手术结束停用麻醉药
后及拔管15 min期间用艾司洛尔控制应激反应,首量0.5 mg/kg,维持
300 μg·kg-1·min-1,取得了显著的效果,能明显降低脑血流量及脑充
血,并证实脑充血可能由于交感神经刺激所致,而艾司洛尔抑制了这
种应激反应,抑制了脑血流量和脑氧代谢率的增加.
7,不良反应
对于慢性阻塞性肺部疾患(COPD)支气管哮喘,轻度充血性心衰
和老年病人,术中应用传统β受体阻滞药可能增加气道阻力,抑制心
肌收缩力和减慢心率,干扰正常血流动力学,并且,可增强某些麻醉
作用,加重心血管抑制和延长术后苏醒期.艾司洛尔由于高度的心血
管选择性,1般对气道阻力影响很小,常规剂量治疗COPD病人术
中心律失常时,没有观察到肺部副作用.由于艾司洛尔作用期短,因
此可短期应用于心功能代偿良好的轻度心衰病人,但对明显心衰病人
仍应避免使用.艾司洛尔最常见的不良反应主要为无症状的低血压,

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少数表现为有症状的低血压,可伴眩晕,头痛,恶心或气促,但大多
为1过性的,它与该药的输注时间直接相关,多数患者低血压在输注
期间或停药后30 min内缓解,严重者可给予升压药对抗.术后的患
者以及基础心率和血压低的患者发生与该药有关的低血压比例较高,
这些患者使用时应加强监护.
近几年的临床研究及应用效果显示,艾司洛尔是控制围麻醉期心
动过速和高血压的理想制剂,同时可防治插管,腹腔镜和喉镜手术时
的心血管反应.并在实行控制性降压和心肌保护等方而均有很好的临
床效果.由于此药在临床麻醉中应用时间短,其在临床麻醉中1些作
用的机理还不清楚,有待进1步研究从而使其应用范围更加广阔.