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围术期输血指南(2007)

2014-12-31 01:07 毕业

围术期输血指南(2007)
田玉科(执笔),岳云,姚尚龙,黄文起,叶铁虎,吴新民
围术期输血是指在围术期输入血液(包括自体血以及异体全血,红细胞,血
小板,新鲜冰冻血浆和冷沉淀等).成分输血是依据患者病情的实际需要,输入
有关的血液成分;成分输血具有疗效好,副作用小,节约血液资源以及便于保存
和运输等优点.辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技
术.本指南不具备强制性,亦不作医学责任认定和判断的依据.
1,术前评估
1,了解过去有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;
2,了解有无先天性或获得性血液疾病;
3,了解有无服用影响凝血功能的药物,如阿司匹林,华法令等;
4,了解有无活动性出血或急,慢性贫血情况;
5,1般体格检查;
6,了解实验室检查结果,包括血常规,凝血功能检查,肝功能,血型鉴定(包
括ABO血型和Rh血型),乙肝和丙肝相关检查,梅毒抗体以及HIV抗体等;
7,术前重要脏器功能评估;
8,告知患者及家属输血的风险及益处.
2,术前准备
1,填写《临床输血申请单》,签定《输血治疗同意书》;
2,血型鉴定和交叉配血试验;
3,停止或调整抗凝药物,可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基
乙酸等).择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失;
4,对慢性贫血,肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生
成素.
5,血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗,包括少量输血或成
分输血,补铁,加强营养等;
6,如患者选择自体输血且条件许可时,可在术前采集自体血;
7,Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量.
3,围术期输血及辅助治疗
围术期应监测失血量(定时观察手术野并与手术医生进行交流,以评价是否 （转载自科教范文网http://fw.nseac.com）
存在大量的微血管渗血;采用标准方法对失血进行量化,如吸引器和纱布计量
等),重要脏器是否存在灌注或氧供不足(可采用的监测系统包括血压,心率,
脉搏血氧饱和度,尿量,心电图以及超声心动图,混合静脉血氧饱和度,血乳酸
和pHi等),血红蛋白量或红细胞压积(Hct)和凝血功能[包括血小板计数,PT,
APTT,INR以及血小板功能评估,血栓弹性图(TEG),纤维蛋白原水平等]以
指导输血.
1,浓缩红细胞
用于需要提高血液携氧能力,血容量基本正常或低血容量已被纠正的病
(1)血红蛋白>100g/L的患者围术期不需要输红细胞.
(2)以下情况需要输红细胞:
1 血红蛋白100g/L以保
证足够的氧输送);
(3)血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能,有无代谢率增
高以及年龄等因素决定是否输红细胞;
(4) 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量.浓缩红细胞补充
量 =(Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重)/0.60.
2,浓缩血小板
用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者.
(1)血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;
(2)术前血小板计数正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;
(2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相
当于患者自身血容量);
(3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;
(4)紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP:5~8ml/kg);
(5)每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子,或使用10~15ml/kg,
可以达到正常凝血状态,同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量.
不应该将FFP作为容量扩张剂.
4,冷沉淀
若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀.
(1)纤维蛋白原浓度>150mg/dl,1般不输注冷沉淀;
(2)以下情况应考虑输冷沉淀:
1 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl; （科教范文网http://fw.ΝsΕΑc.com编辑）
2 存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;
3 儿童及成人轻型甲型血友病,血管性血友病,纤维蛋白原缺乏症及凝血
因子Ⅷ缺乏症患者;
4 严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂.
(3)纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出
血情况决定补充量.1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷
沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度.
5,全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动
性出血,估计失血量超过自身血容量的30%.
6,大量失血的药物治疗
围术期首先除外外科引起的出血后,应考虑使用去氨加压素或局部止血药
(如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶).
大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化Ⅶ因子.
7,相关因素的治疗
避免围术期低温,当体温<340C将影响血小板功能和延长凝血酶激活.
及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血,当 pH110g/L或红细胞压积>0.33,行
择期手术,患者签署同意书,都适合贮存式自身输血;
2 术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者;
3 稀有血型配血困难的患者;
4 对输异体血产生免疫抗体的手术患者.
(2)禁忌证
1 血红蛋白<100g/L的患者;
2 有细菌性感染的患者;
3 凝血功能异常和造血功能异常的患者;
4 对输血可能性小的患者不需做自体贮血;
5 对冠心病,严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用.
(3)注意事项
1 按相应的血液储存条件,手术前3天完成采集血液(可1次或分多次);
2 每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3
天;
3 在采血前后可给患者铁剂,维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红
细胞生成素)等治疗.
2,急性等容性血液稀释(ANH)

急性等容性血液稀释1般在麻醉后,手术主要出血步骤开始前,抽取患者1
定量自体血在室温下保存备用,同时输入胶体液或1定比例晶体液补充血容量,
使手术出血时血液的有形成份丢失减少.待主要出血操作完成后或根据术中失血
及患者情况将自身血回输给患者.
(1)适应证
1 患者身体1般情况好,血红蛋白≥110g/L(红细胞压积≥0.33),估计术中
有失血量大,可以考虑进行急性等容性血液稀释.年龄不是该技术的禁忌;
2 手术中需要降低血液粘稠度,改善微循环时也可采用.
(2)禁忌证
1 血红蛋白<100g/L;
2 低蛋白血症;
3 凝血机能障碍;
4 不具备监护条件;
5 心肺功能不良患者.
(3)注意事项
1 血液稀释程度,1般使红细胞压积不低于25%;
2 术中必须密切监测患者血压,心电图,脉搏血氧饱和度,红细胞压积以
及尿量的变化,必要时应监测中心静脉压.
4,回收式自身输血
血液回收是指用使用血液回收装置,将患者体腔积血,手术失血及术后引流
血液进行回收,抗凝,洗涤,滤过等处理,然后回输给患者.血液回收必须采用
合格的设备,回收处理的血必须达到1定的质量标准.体外循环后的机器余血应
尽可能回输给患者.回收血的禁忌证如下:
(1)血液流出血管外超过6小时;
(2)怀疑流出的血液含有癌细胞;
(3)怀疑流出的血液被细菌,粪便或羊水等污染;
(4)流出的血液严重溶血.
5,围术期输血不良反应
常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应,变态反应和过敏反应,溶
血反应,细菌污染,循环超负荷,出血倾向,酸碱平衡失调,输血相关性急性肺
损伤和传播感染性疾病等.
1,非溶血性发热反应
发热反应多发生在输血后1~2小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,
体温可高达39℃~40℃,伴有皮肤潮红,头痛,多数血压无变化.症状持续少则

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10几分钟,多则1-2小时后缓解.
2,变态反应和过敏反应
变态反应主要表现为皮肤红斑,荨麻疹和瘙痒.过敏反应并不常见,其特点
是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生,主要表现为咳嗽,呼吸困难,喘鸣,
面色潮红,神志不清,休克等症状.
3,溶血反应
绝大多数是输入异型血所致.典型症状是输入几10毫升血后,出现休克,寒
战,高热,呼吸困难,腰背酸痛,心前区压迫感,头痛,血红蛋白尿,异常出血
等,可致死亡.麻醉中的手术患者唯1的早期征象是伤口渗血和低血压.
4,细菌污染反应
如果污染血液的是非致病菌,可能只引起1些类似发热反应的症状.但因多
数是毒性大的致病菌,即使输入10~20ml,也可立刻发生休克.库存低温条件
下生长的革兰染色阴性杆菌,其内毒素所致的休克,可出现血红蛋白尿和急性肾
功能衰竭.
5,循环超负荷
心脏代偿功能减退的患者,输血过量或速度太快,可因循环超负荷而造成心
力衰竭和急性肺水肿.表现为剧烈头部胀痛,呼吸困难,发绀,咳嗽,大量血性
泡沫痰以及颈静脉怒张,肺部湿罗音,静脉压升高,胸部拍片显示肺水肿征象,
严重者可致死.
6,出血倾向
大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏,导致创面渗血不止或术后持续
出血等凝血异常.
7,电解质及酸碱平衡失调
库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高.大量输血常有1过性代谢
性酸中毒,若机体代偿功能良好,酸中毒可迅速纠正.对血清钾高的患者,容易
发生高钾血症,大量输血应提高警惕.此外,输注大量枸椽酸后,可降低血清钙
水平,影响凝血功能;枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠,可引起代谢性碱中毒,会
使血清钾降低.
8,输血相关性急性肺损伤
是1种输血后数小时出现的非心源性肺水肿,病因是某些白细胞抗体导致的 （科教论文网 lw.nseaC.Com编辑发布）
免疫反应.表现为输血后出现低氧血症,发热,呼吸困难,呼吸道出现液体.
9,传染性疾病
输异体血主要是传播肝炎和HIV,核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发
生率,但迄今为止,疟疾,SARS,Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍
无法监测.
6,围术期输血不良反应的防治
在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发
现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医生的警惕.输血前应由两名医护人员
严格核对患者姓名,性别,年龄,病案号,床号,血型,交叉配血报告单及血袋
标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常.准确无误方可输血.
此外,在输血过程中应仔细,定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨
麻疹,发热,心动过速,低血压,脉搏血氧饱和度下降,气道峰压升高,尿量减
少,血红蛋白尿和伤口渗血等.
如发生输血不良反应,治疗措施包括:
(1)首先应立即停止输血.核对受血者与供血者姓名和血型.采取供血者
血袋内血和受血者输血前后血样本,重新化验血型和交叉配血试验,以及作细菌
涂片和培养;
(2)保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅;
(3)抗过敏或抗休克治疗;
(4)维持血流动力学稳定和电解质,酸碱平衡;
(5)保护肾功能:碱化尿液,利尿等;
(6)根据凝血因子缺乏的情况,补充有关凝血成分,如新鲜冰冻血浆,凝
血酶原复合物及血小板等;
(7)防治弥散性血管内凝血;
(8)必要时行血液透析或换血疗法.