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非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防

2014-12-28 01:16 毕业

非心肺手术病人术后肺部并发症的风险评估与防治措施
刘敬臣 王海棠
广西医科大学第1附属医院麻醉科
术后肺部并发症(肺膨胀不全,肺炎,呼吸衰竭等)是增加手术,
麻醉风险的重要因素.研究发现肺部并发症和心脏并发症的发生率相
似,同时也对患者并发症的发生率,死亡率与住院时间产生影响,更
重要的是肺部并发症较心脏并发症更能预测患者术后的远期死亡率.
因此熟悉诱发术后肺部并发症的危险因素并采取相应治疗措施有助
于降低术后死亡率和缩短住院时间.
1 与病人相关的危险因素
与病人相关危险因素有:年龄,慢性肺疾病,吸烟,充血性心力
衰竭,ASA分级,肥胖,哮喘,阻塞性睡眠呼吸暂停,感觉中枢受损,
胸部检查异常,饮酒,体重减轻,运动能力,糖尿病和HIV感染.
1.1年龄
近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之1.随
着年龄的增长,术后肺部并发症的发生率也相应升高(例如:60～69
岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70-79岁病人术后
肺部并发症发生的危险比率则高达3.04).
1.2慢性肺疾病
多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最
常见原因.但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病,神经肌肉
疾病或胸廓畸形(脊柱后凸侧弯)会增加术后肺部并发症发生的风险.
1.3吸烟
有研究指出,和不吸烟者相比,现时吸烟者术后肺部并发症发生
的危险比率为5.5.但有趣的是,术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部
并发症的发生率很可能高于不戒烟者,这可能与病人戒烟1～2个月
后咳嗽,咳痰增多有关.也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减
少术中分泌物.故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸 大学排名
烟情况,而且非急诊手术病人应尽早戒烟.
1.4充血性心力衰竭
多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部
并发症的1个重要危险因素,其危险比率为2.93.
1.5功能相关性
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的1个重
要指标.完全依赖指病人无法进行日常活动,部分依赖则指病人需要
借助仪器,设备或他人的帮助来完成日常活动.对于完全依赖的病人
其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为
1.65.
1.6 ASA分级
ASA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部,心脏并发
症的发生率.ASA分级越高,术后肺部并发症发生的风险越大.与I
级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率
>2.25.
表1. ASA分级和PPCs发生率
ASA分级 PPCs发生率(%)
I 1.2
Ⅱ 5.4
Ⅲ 11.4
Ⅳ 10.9
Ⅴ 未知
1.7肥胖
研究表明肥胖甚至病态肥胖(体重指数>25kg/m2)均不增加术后
肺部并发症发生的风险.而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并
发症的发生率为6.3%,而非肥胖病人则为7.0%,两者术后肺部并发
症的发生率无统计学差异.
1.8哮喘
哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%,但研究指出哮喘并非术
后肺部并发症发生的危险因素.
1.9阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难.1项病例对照
研究表明和正常病人相比,阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症,
低氧血症及重新插管的发生率却并不增加.但也有研究结果指出阻塞
性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险,但其可靠性
仍有待证实.
1.10感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻

有证据表明感觉中枢受损,胸部检查异常,饮酒,体重减轻可在
1定程度上增加术后肺部并发症发生的风险.感觉中枢受损(除外慢
性精神疾病,痴呆)即:1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急
性思维混乱或谵妄.2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基
础上出现.
1.11运动能力,糖尿病,和HIV感染
目前尚无充分证据证明运动能力,糖尿病及HIV感染与术后肺部
并发症的发生有关.
表2.与病人相关的危险因素
风险因素 推荐分级 危险比率
高龄 A 2.09-3.04
ASA分级≥Ⅱ A 2.55-4.87
充血性心力衰竭 A 2.93
功能相关性 A 1.65-2.51
慢性阻塞性肺疾病 A 1.79
体重减轻 B 1.62
感觉中枢损伤 B 1.39
吸烟 B 1.26
饮酒 B 1.21
胸部检查异常 B 未知
糖尿病 C
肥胖 D
哮喘 D
睡眠呼吸暂停 I
使用皮质类固醇 I
HIV感染 I
心律失常 I
运动能力差 I
推荐:A= 有可靠证据证明其为特殊的风险因素,B= 至少有充分证据
证明其为危险因素,C= 至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险
因素,I= 没有足够证据证明其为风险因素.
2 与手术过程相关的危险因素
在术后肺部并发症发生风险的评估上,与手术过程相关的危险因
素包括:手术部位,手术持续时间,麻醉技术及急诊手术.
2.1手术部位
主动脉瘤修补术,胸腔手术,腹部手术,上腹部手术,神经外科
手术,持续很长时间的手术,头,颈部手术,急诊手术和血管手术可
增加术后肺部并发症发生的风险.
2.2手术持续时间
研究表明长时间手术(3～4h)是影响术后肺部并发症发生的1
个独立因素.
2.3麻醉技术
研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素,其危险比率为
1.83.近期研究认为椎管内麻醉(腰麻/硬膜外阻滞)联合全麻或椎
管内麻醉可能降低术后并发症的发生率,但其可靠性仍有待证实.
2.4急诊手术
多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的1个重
要因素,其危险比率为2.21.
3 实验室检查
与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是:呼吸量测
定法,胸片,血尿素氮,口咽部细菌培养及血清白蛋白.
3.1肺量测定法
研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病,但却并未能
比病史与体格检查提供更多的危险参考资料,故目前并不把肺量测定
作为非心脏手术的术前常规检测.因此肺量测定法现多用于诊断阻塞
性肺疾病.
3.2胸片
临床上常将胸片作为术前常规检查的1部分.虽然许多研究认为
术前检查胸片是有必要的,但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部
并发症发生的1个重要手段,或仅仅只是1个用于发现肺部有无异常
的检查方法.同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜
测到胸片可能存在异常,而且胸片检查也很少能为临床医生提供1些
难以预料的并为术前治疗提供参考的信息.但是也有研究指出对于已
知心肺疾病和即将进行上腹部手术,胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于
50岁的病人,胸片检查还是有1定帮助的.
3.3血液尿素氮
当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺
部并发症的风险因素.然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎
比较低水平的血液尿素氮风险性要低.
3.4血清白蛋白测定
多因素分析表明低水平的血清白蛋白(30-39g/l)是术后肺部并发
症发生的重要预测因素.全国性的心室动脉瘤风险研究报道:低水平
的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素.该
报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水
平的变化而变化.同时另1大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l
是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标.
3.5口咽部细菌培养
只有很少1部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值,且其真
实性仍有待进1步的研究.
表3 与手术过程相关的危险因素
危险因素 危险比率(%)
主动脉手术 6.09
胸腔手术 4.24
腹部手术 3.09
神经外科手术 2.53
头,颈手术 2.21
血管手术 2.10
急诊手术 2.52
长时间手术 2.26
全麻 2.35
输血(>4单位) 1.47
4 减少术后肺部并发症的方法
可以在围术期的任何时间采取措施减少术后并发症的发生.许
多研究都从对病人采取特殊的肺部治疗,麻醉及镇痛方法,手术技术
和围术期护理进行了回顾.
4.1肺部的特殊策略
术前戒烟
1项大样本研究表明目前仍无充分证据证明术前戒烟能够降低
术后肺部并发症发生的风险.也有研究者指出和未戒烟的病人相比,
戒烟2个月内拟行非心脏手术的病人其术后肺部并发症的发生率更
高,这可能与纤毛活动瞬间增强导致气道分泌物增加以及支气管刺激
降低引起咳嗽减少有关,而且吸烟病人要在戒烟2周后其呼吸道功能
才能恢复正常.因此术前戒烟时机的选择非常重要而且今后也将着重
于对戒烟时间长短的研究.
肺膨胀疗法
肺膨胀技术包括:刺激性肺量测定法,胸部理疗(深呼吸,咳嗽,
体位性引流,背部叩击和振动疗法),吸痰,间歇性正压呼吸以及连
续正压通气.研究表明肺膨胀技术有助于降低腹部手术病人术后肺部
并发症的发生率.但是没有1种治疗模式是明显优越的,同时也没有
大量的研究来说明临床医生是如何使用不同的方法的.也没有研究能
够证明联合使用这些方法能够更好的减少肺部并发症的发生.经鼻持
续正压通气可能是无法进行刺激性肺定量测定或深呼吸病人的最佳
选择.
4.2麻醉药和镇痛方法
神经肌肉阻滞
使用泮库溴铵的病人术后神经肌肉阻滞的时间明显延长,而且其

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术后并发症的发生率是无残余神经肌肉阻滞作用病人的3 倍.相反
使用中效神经肌肉阻滞剂的病人(阿曲库铵或维库溴铵)其术后肺部
并发症的发生率和无残余神经肌肉阻滞作用的病人相似.这些数据直
接表明和短效的神经肌肉阻滞剂相比,泮库溴铵引致术后肺部并发症
的风险性更高.目前还无研究明确指出术中,术后使用镇痛药能够降
低术后肺部疾病的发病率.
4.3麻醉和镇痛
有研究指出全麻是诱发术后肺部并发症的危险因素,其危险比率
为1.83.近期研究认为椎管内麻醉(腰麻/硬膜外阻滞)联合全麻或
单纯椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率,但其可靠性仍有待证
实.两项meta-分析指出术后硬膜外镇痛以及病人自控镇痛(静脉)
在预防术后肺部并发症的效果上要优于按需式镇痛,而且硬膜外镇痛
还将减少术后肺部并发症的发生.因此在预防术后肺部并发症的镇痛
措施中,术后硬膜外镇痛要优于通过其他途径给予芬太尼进行镇痛.
然而,当病人使用了肝素预防静脉血栓栓塞的情况下很可能会导致硬
膜外出血;而且硬膜外导管可能会影响其他镇痛方法的选择并且可能
会导致深静脉血栓.近期研究表明短效的神经肌肉阻滞剂可能可以用
于预防术后肺部并发症.
4.4手术方式
Meta-分析指出目前仍无充分的证据说明腔镜手术能够降低术后
肺部并发症的发生率.
4.5围术期护理
营养支持
营养不良和低蛋白血症会增加术后并发症发生的风险.许多研究
致力于证实改善病人的营养状况能够降低术后并发症的发生率.但是
目前仍无证据支持完全胃肠外营养要比不补充营养或胃肠内营养更
有利于减少术后肺部并发症的发生.因此更多的研究集中于免疫营养
学上,即增加营养物质的供给以增强病人的免疫功能.

（转载自中国科教评价网www.nseac.com ）

肺动脉导管插入术
作为降低术后肺部并发症的1种措施,肺动脉导管插入并不能降
低术后并发症的发生率和缩短住院时间.
腹部手术后鼻胃管胃肠减压
鼻胃管仅选择性用于术后恶心,呕吐,无法耐受经口置入胃管或
已出现腹胀症状的病人.临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进
胃肠功能恢复并降低误吸风险.最近的meta-分析表明使用鼻胃管进
行胃肠减压的病人,术后肺部并发症的发生率要低于未使用鼻胃管的
病人.因此对于行腹部择期手术的病人选择性使用鼻胃管减压既不影
响呼吸还能够降低术后肺部并发症(肺炎,肺膨胀不全)的发生率.
5结语
对于临床高风险的病人,临床医生应采取措施预防术后肺部并发
症的发生.可靠的证据表明病人相关风险因素包括:慢性阻塞性肺疾
病,年龄>60岁,ASAⅡ或更高,功能相关性和充血性心力衰竭都会
增加术后肺部并发症发生的风险.此外,病人行长时间手术或腹部手
术,胸部手术,神经外科手术,头/颈部手术,血管手术,动脉瘤修
补术以及急诊手术都是导致术后肺部疾病并发症的高风险因素.全麻
及血清白蛋白的浓度<35g/l也是重要的危险因素.另有研究指出,
刺激性肺量测定法以及练习深呼吸,腹部手术后选择性鼻胃管抽吸减
压能够降低术后肺部并发症发生的风险.