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小儿麻醉的相关问题探讨

2014-12-28 01:16 毕业

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小儿麻醉的相关问题探讨
荣亮
西安交通大学医学院第2附属医院麻醉科

小儿麻醉涉及内容广泛,今就其部分临床问题进行讨论.
1, 小儿病人的麻醉心理
小儿患者在围麻醉手术期的心理变化往往不受重视,实际上他们在住院和
接受医疗时可发生严重的情感问题,1些病儿在出院后长期持续存在行为紊乱.
影响因素中最重的是小儿的年龄,如6个月以下婴儿对离开双亲无烦恼,此时
是接受大手术的良好年龄,但不可长期分离;6月~4岁小儿住院时情感扰乱最
大,主要原因是离开家庭,住院后常有严重的行为举止退步;学龄期儿童对离
家影响较小,但对外科手术及其可能产生的副反应很关心;青春期则害怕全身
麻醉,害怕丧失自控能力;此外住院时间长短,门诊手术,多次住院及手术,
社会阶层等均有影响.
麻醉医师对减少精神创伤的能力不同,术前精神准备很重要,并已被证明
是有益的.基本点是用简单易懂并使他放心的语言向小儿解释住院将发生的事
情.
有家长在场时访问小儿.用简单易懂的语言与小儿谈话.特别注意安静的
小儿,因这些小儿可能很易产生精神创伤.也要注意"漠不关心"的小儿,这
种"漠不关心"通常在关键时刻消失.若有可能,允许幼儿家长陪同幼儿致诱
导室并在诱导时在场.术前用药有助于麻醉诱导平稳.
应尽快诱导不要使小儿在手术室长时间地等待.诱导期间与小儿谈话,应
强调手术时不应使小儿从全麻中清醒,只在手术结束时才使他清醒.小儿清醒
期间,在可能情况下应允许家长陪伴小儿.保证手术后止痛完善,因小儿的问
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题与成人很相似,诸如疼痛,失眠以及厌烦等. 您可以访问中国科教评价网（www.NsEac.com）查看更多相关的文章。
2,麻醉相关解剖,生理和药理
呼吸系统:
小儿呼吸系统在解剖上与成人有很大差别,这对麻醉医师至关重要.
头相对较大,颈短.舌相对较大,麻醉时易阻塞咽部,因此需用口咽通气道.
鼻腔较狭窄,易被分泌物或水肿所阻塞,可产生严重问题.声门下的环状软骨
平面最狭窄,可引起水肿,以致气管腔减少,即使气管少量水肿,也使其呼吸
道显著狭窄,阻力明显增加.会厌较长而硬,因此推荐用直型咽喉镜.气管短,
精确地放置和固定气管很重要.气管软骨柔软,麻醉医师握持面罩时,手指可
压迫气管.当病儿用力呼吸以克服呼吸道梗阻时,气管可以萎陷.
麻醉时及麻醉后呼吸系统产生的主要改变有:
1, 自主呼吸减少,是麻醉yao对呼吸的化学控制和对呼吸肌的综合作用.
2, 功能残气降低,系由于膈肌抬高和胸壁稳定性丧失所致.
3, 自主呼吸时病儿死腔气与潮气量之比(VD/VT)保持正常,但控制呼吸
时VD/VT增大.
4, 顺应性改变少,因强效吸入全麻药有支气管扩张作用,呼吸道阻力1般
均降低.
5, 控制呼吸时,因膈肌作用的改变,肺内气体分布有重大改变,此作用使
肺的通气与灌注比例显著失调.
6, 由于麻醉yao对正常控制肺局部气体血流分布的生理过程有影响,气体交
换的效果受损害.
心血管系统(略)
体液组成(略)
新生儿及婴儿体内液体数量比成人相对为大,同样体液的分布也有区别.
麻醉yao理
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给药途径
静脉注射:任何情况下静注是最肯定的途径.
肌肉注射:效果较不肯定.
舌内注射:曾有人推荐紧急情况时舌内注射(如琥珀胆碱),不推荐此用药途径.
气管内注射:气管内注射是有用的紧急途径(如心肺复苏时).
直肠内:4岁以下小儿比其他途径吸收较难肯定. （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
口服:可应用口服术前药及术后镇痛药,无痛苦但效果较不肯定.
吸入全麻药
小儿肺泡吸入全麻药浓度增高比成人快.若呼吸不受抑制,婴儿麻醉yao的
排出也较快,麻醉yao最低肺泡气浓度(MAC)婴儿较年长儿及成人为高(婴儿
氟)
年龄越小,摄取麻醉yao进入肺泡越快.婴儿吸入高浓度强效麻醉yao时,尤以控
制呼吸时可引起低血压.
静脉全麻药
小儿麻醉诱导和维持广泛应用静脉给药,我们医院大多数小儿用静脉诱导,
硫喷妥钠仍是各年龄小儿最常用的诱导药.安定作为诱导药的主要优点是无心
血管副作用,但产生意识丧失需用大剂量安定,麻醉恢复比硫喷妥钠显著延长,
因此我们很少用安定麻醉.咪唑安定常用.当大手术需病人合作时神经安定镇
痛最有用.氯胺酮广泛应用于小儿麻醉各领域,随着经验的积累,其应用指征
大为缩小,最严重的缺点是苏醒期异常反应发生率很高,自幻觉,恶梦以至真
正精神病.
肌肉松驰药
小儿麻醉经常应用肌松药,肌松药对婴儿的作用可能与成人不同,需特别
注意.如琥珀胆碱用量几乎是成人的1倍,但应用后可能出现心律失常,心动
过缓,事先静注阿托品(0.02mg/kg)可以预防,且比成人易出现肌球蛋白血症
及肌球蛋白尿.
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3,麻醉实施
手术前准备
术前饮食:婴幼儿不能耐受术前长期不必要的禁食,婴幼儿液体转换率高,
限制液体摄入很快导致低血容量和脱水,此外过度禁食可引起低血糖及(或)
代谢性酸中毒.两岁以下小儿,正常饮食可1直喂到术前6小时,但最后1次
(术前4小时)给的必须是清流汁.2岁以上小儿手术必须禁食8小时,但也
可给清流汁至术前4小时.
术前用药:迷走神经阻断药(如阿托品,东茛菪碱,胃肠宁),虽然成人有
取消常规应用迷走神经阻断药的倾向,但多数专家认为小儿有应用指征.我们 （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
建议每1小儿给抗胆碱能药,除非有特殊禁忌证.小儿术前应用镇静药有不同
意见,实际上还无理想的镇静药.镇静药,镇痛药或安定药不能保证病人诱导
时安静合作,但却显著增加手术后抑制,谵妄或呕吐.因此在预防精神创伤方
面,小儿的心理准备至少与术前用药同样重要,或可能更有效.
注意事项:神经外科病人除诱导时静注阿托品外,不用任何术前药.高热
病儿不用阿托品肌注,因阿托品抑制出汗使体温增高.高热病儿可在诱导时静
注阿托品.体重超过10公斤的紫绀型先天性心脏病患儿,术前常给吗啡.行斜
视矫正术的病儿,不要用大量镇静药,这类病儿诱导时给阿托品0.02mg/kg静
注,以阻断眼心反射.
插管术
1. 最合适的导管是最大口径的易于通过声门及声门下区的导管,正压呼吸
时导管周围应有轻度漏气.
2. 最好用透明壁薄的塑料导管,不要用导管前端侧壁有孔的导管,因侧孔
易有分泌物积聚而堵塞导管.内径小于5.5mm的导管不要用气囊,不推
荐用前端细后端粗的Cole导管,它易滑出,且连接部可扩张而损伤声门.
3. 气管导管连接管的口径至少与导管内径相等.
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4. 必须应用适当的软垫防止麻醉衔接管等对病儿头部的压迫.
5. 插管后作双肺听诊检查呼吸音.
6. 婴儿颈部完全伸展或屈曲导管可有1~3cm的移动,头部位置变动时要考
虑导管移动.
7. 应准备不同号码3根导管,选用最合适的.
(薄壁,无套囊,透明塑料管)
病儿年龄(岁)
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拔管
小儿拔管时很易发生喉痉挛,因此:
(1) 拔管前要准备好供氧及再插管的设备
(2) 当病儿完全清醒后再拔管
(3) 避免在病儿咳嗽或挣扎时拔管
下述病儿必须完全清醒后拔管:
(1) 插管困难病例
(2) 急症手术病例,这些病例麻醉苏醒时可呕出胃内容
(3) 婴儿
麻醉装置:我们对20公斤以下小儿均可考虑用改良T管法,便于应用且

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死腔小,如今随着麻醉机技术的提高潮气量可小至20毫升(理论上).
麻醉期间监测:
1. 心前区(或食道)听诊器,麻醉期间必须连续监测心音及呼吸音
2. 适当宽度的血压袖带,袖带应是上臂的2/3
3. 测温探头(腋下,食道,直肠)
4. 心电图(尽可能使用)
5. 外周神经刺激器(应用肌松药时用)神经刺激器监测
6. 中心静脉压(CVP):预计有大出血及/或心功能不全时
+4.0 = 导管大小(内径) 公式
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7. 尿量:大手术病人以及低血容量或肾功能损害病人
8. 直接动脉压测定:可连续测动脉压并可间断作血气分析,常用桡动
动脉穿刺插管
9. 呼气末2氧化碳(end tidal CO2):是有用的非创伤性方法测定通气
是否足够
10. 经皮氧测定在新生儿重症监测治疗病房常规应用,对氧治疗提供有
用的指导,但麻醉时应用不广
11. 经皮氧饱和度测定:麻醉手术期间监测氧饱和度比经皮氧测定可靠.
临床上先测动脉血PaO2及饱和度,以证实此病人PaO2需多少氧饱
和度是合适的,通过调节吸入氧浓度可维持此水平的氧饱和度.
12. 体温的管理:连续监测体温很重要,常在腋部,食道,直肠温及鼻
咽温.保持体热的目的是参防寒冷应激反应(增加氧耗量)和避免
低温(使麻醉yao恢复延长,损害心肌功能并可抑制呼吸).手术期间
可发生高热,若有发生应降低吸入氧的温度,关闭电热毯,常因环
境温度过高所致,其他原因有发热反应(如感染器官的操作或输血),
偶见恶性高热综合征.
液体治疗
应注意以下几点:30公斤以下小儿,在静脉输液瓶和输液管之间接150ml
小瓶,可预防输液过量意外,婴儿补液每次加10ml.婴幼儿用输液泵小滴管(1
毫升=60滴)输液,可准确控制输液速度.最好经皮穿刺静脉插入塑料管,需
要时作静脉切开,若需输血时用20号或更粗的塑料管.腹部大手术应选用上肢 （科教论文网 lw.nSeAc.com编辑发布）
静脉.手术开始前,要保证静脉通畅.麻醉医师应具有静脉穿刺及小静脉插管
的能力.
术中输液:
术中输液量及种类应参与下列各项:
1. 术前禁食以前存在的脱水;
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2. 术前禁食引起的液体丧失;
3. 手术时维持液体需要量;
4. 手术创伤所致的细胞外液丧失量;
5. 体温的改变.
健康小儿手术时间短(小于1小时),术中可以不作静脉输液,如疝及鞘膜
积液手术,包皮环切,整形或矫开小手术以及扁桃体摘除等手术.对较长时期
手术,应进行静脉输液,术中及术后用0.2%盐水+5%葡萄糖液补充,直至能口
服.每小时输液速度根据每天维持需要量(表11)确定,如有体温增高等影响
不显蒸发液体丧失的因素或有肠胃失液等肾外丧失,应调整每小时输液速度.
表7 每天维持需要量
体重(kg) 维持液体量(ml/kg/h)
新生儿 3
4~10 4
11~20 3
21~40 2.5~3.0
>41 2.0~2.5
手术中输液量=(禁食时间+手术时间)×每小时维持量.如10公斤小儿,禁
食4小时,估计手术4小时,补液及维持量为160ml+160ml=320ml,即8ml/kg/h.
附加输液:
手术操作引起显著组织创伤及/或出血,应附加输液以补充血液中或流向损
伤组织中的细胞外液的丧失量,应用多种电解质的液体补充,乳酸钠复方氯化
钠液与细胞外液相似,应多采用.输液是否足够最好的判断是测定心血管指标
及尿量.0.2%盐水5%葡萄糖液应用限于维持需要量,若需要另加液体时,应
该用等渗多电解质溶液.过量注射低渗溶液可导致低血钠,并可能抽搐.
输血:
手术过程中应正确估计出血量:
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1. 监测心血管系统各项指标:婴儿收缩血压是血容量最可靠的指标.
2. 自手术野测定出血量:在干燥前称血纱布重量,方法简单而正确(假设
1g=1ml血液,减去已知的纱布重量即可知出血量);测吸引瓶内的血液; （科教论文网 Lw.nsEAc.com编辑整理）
估计手术野的出血量;连续记录总出血量.
3. 注意可能体腔(腹腔,胸腔)积聚出血
应根据术前血红蛋白值,手术出血量及病人的心血管反应而决定是否输血.
1般认为健康小儿当出血量达估计血容量的15%时可能需要输血,连续测定红
细胞压积可正确地决定是否需输血(正常红细胞压积应维持在30%或以上).
输血前应加温至37℃.重症休克病人需快速大量输血,连续酸碱分析当有适应
证再给碳酸氢钠,小儿大量输血很少需用葡萄糖酸钙,但如婴儿补足血容量后
仍有持续低血压可以应用(每公斤用0.1ml10%溶液).若出血量>估计血容量的
75%,需大量输血时,应测定各项血凝指标,血小板计数,凝血酶元时间,部
分凝血活素时间及纤维蛋白溶解试验,若确定有凝血因子缺乏应进行适当治疗.
麻醉后恢复:
病儿在侧卧位下转送至麻醉后恢复室,麻醉医师跟随以便很好观察病人,
转送途中有呼吸道阻塞危险,应提高警惕.麻醉后恢复室中通过面罩吸入湿化
过的氧,若病人仍用口咽通气道,表示仍需麻醉医师照料.本后可能发生喘鸣,
喉痉挛,可用面罩及T管装置经呼吸机给氧,若有必要应准备再插管,静注地
塞米松可减轻声门下水肿.氨胺酮麻醉后应在安静很少有声音刺激的环境下苏
醒,如发生幻觉可静注安定.病人在恢复室直至完全清醒,且麻醉作用恢复.
此时可考虑给予术后镇痛.
有关的麻醉技术:
部位麻醉:
部位麻醉在小儿的应用有不同意见,多数国外医院认为小儿不易合作,应
用部位麻醉需配合大剂量镇静药及辅助用药,增加麻醉管理的困难,反不如全
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身麻醉管理方便,因此很少应用部位麻醉.国内的经验认为在合理应用基础麻
醉或辅助药的情况下,小儿可以应用部位麻醉,能合作的年长儿可以清醒状态
下进行部位麻醉.常用的部位麻醉有椎管内麻醉(骶管阻滞,蛛网膜下腔阻滞

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和硬膜外腔阻滞)及臂丛神经阻滞.
硬膜外用经及剂量:利多卡因按8~10mg/kg用药,新生儿及婴儿用0.75%,
小儿1~1.5%.丁卡因按1.5mg/kg 用药,药液浓度新生儿及婴儿0.15%,小儿
0.2%.按稀释药液的1/4作试验剂量,5分钟后测定无下肢麻痹现象,将余量
注入.
骶管神经阻滞:
1. 骶管是硬膜外腔的1部分,骶管神经阻滞是硬膜外阻滞的1种.小
儿骶裂孔较大,局部解剖标志清楚,骶尾韧带穿刺突破感明显,小
儿骶管阻滞比腰部硬膜外阻滞易于穿刺.
2. 小儿骶管腔容积小,仅1~5ml,因胸腰部硬腹外,腔组织疏松,从
骶管腔给药,麻醉yao可向胸腰部硬膜外腔护散,婴幼儿骶管阻滞后,
麻醉平面可达第4~6胸脊神经,故新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上
腹部手术.
骶管神经阻滞的适应证:适用于会阴,下肢及下腹部手术,新生儿及
婴儿也可用于上腹部手术.局麻药及剂量与硬膜外腔阻滞同.
介绍小儿气管异物行支气管镜检术的麻醉
该类患儿多为急诊手术,常无法进行正常的术前准备,多合并有呼吸道感
染,严重缺氧CO2蓄积,除呼吸道梗阻外,可伴有心律失常等,甚至有的已呼
吸心跳骤停.我院该类手术已逾8000余例,积累1定经验与教训.
术前用药:择期者给予阿托品肌注,急诊患儿于诱导时静注阿托品.镇静剂则
视情况而定,并非必用.
麻醉前准备:麻醉yao及急救药品,高频喷射呼吸机,气管插管全套用品,口咽
通气道,气管切开包,表麻喷雾器,自制喷雾管,吸引器,氧气等.
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麻醉实施:家长陪伴下给予氯胺酮6mg/kg肌注,入睡后开放静脉通路,静注
γ-OH80~100mg/kg及地塞米松10mg,其间面罩吸氧,10~15分钟后下颌松驰,
喉镜暴露声门,先用喷雾器对咽喉部及声门表麻,自制喷雾管对气管粘膜表麻
(2%利多卡因2~3ml),随后下支气管镜(金属)取异物,气管镜侧孔接高频
喷射通气,大多10~20分钟手术结束,继续面罩吸氧,注意保持呼吸道通畅, （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.com发布）
必要时用口咽通气道,喉头水肿者可再给地塞米松10mg,期间应严密监侧(如
SPO2).
急诊遇意外情况(心跳骤停)时可严密监测下直接高频通气下镜取异物.
尽可能送恢复室内苏醒,期间严密监测,要点是呼吸道梗阻问题.待吸空
气时SPO2在95%以上可送回病房.