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围手术期类过敏反应及其防治

2015-01-04 01:06 毕业

围手术期类过敏反应及其防治
王凤学 周锦 陈兴华
沈阳军区总医院麻醉科
在免疫学中,将抗原(或半抗原)再次进入预先致敏的机体并与其特异
性抗体相结合而激发的不良反应,称为过敏反应(即Ⅰ型变态反应).然而,
临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原,当其与机体第1次接触即发
生反应,其临床表现与过敏反应相似,称此为类过敏反应或过敏样反应
(anaphylactoid reactions).
围手术期类过敏反应并不少见,且有增多趋势.其原因有:①临床应用的
新药不断增多;②临床用药的复杂性;③反复给予同1药物或快速给药;④
不适当的药物混合;⑤输液(血)用具的重复使用等.虽然经及时治疗大多
数并无不良后果,但严重反应仍可致命,死亡率约6%.
类过敏反应的发病机制
类过敏反应是非免疫反应,不需预先接触抗原物质,也无特异性抗体
(IgE)参与.其机制有3:
1.药理性组胺释放 许多药物可直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞
而释放组胺.其释放量与药物剂量和注射速度相关,小量或缓慢给药可减少
组胺释放.
组胺是类过敏反应的主要介质,其他介质还有肿瘤坏死因子(TNF),嗜
酸细胞趋化因子,5-羟色胺,前列腺素,血酸烷素以及缓激肽等,病理作用
与其血浓度相关.组胺≤1ng/ml并不引起症状.1～2ng/ml仅有皮肤反应,
6ng/ml发生全身反应,>100ng/ml则发生严重反应.组胺对靶器官的作用见
表1.
表1 组胺对靶器官的作用
部 位 效 应 组胺(H)受体
周围血管 初期血管扩张
持续血管扩张
血管通透性增加
H1和H2
H2
H1
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
心 脏
肺
正性变力性作用
正性变时性作用(心房)
冠状血管收缩

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冠状血管扩张
支气管痉挛
H2
H2(某些H1)
H1
H2
H1
胃 肠
肺血管收缩
粘膜分泌增加
平滑肌痉孪
粘膜分泌增加
H1
H2
H1
H2
2.旁路途径补体激活 血浆补体主要有9种(C1～C9),加之亚型有30
余种.可由传统和旁路途径激活而释放过敏毒素,后者使肥大细胞和嗜碱性
粒细胞释放血管活性物质(组胺占优势).传统途径激活的链锁反应如下:
C1→ C4 → C2 →C3→C5→C6→C7→C8→C9.
旁路途径补体激活则越过C1,C4与C2,直接激活C3并介导以下各步反
应.免疫反应可由此2种途径激活,而类过敏反应仅由旁路途径激活.
3.聚集作用 不适当的给药(速度过快或药物混合)使蛋白质与循环
中某些免疫球蛋白(IgM或IgG)发生聚集.轻者在注射局部出现水泡和沿
静脉走行的皮肤变红,也可发生胸,腹及蔓延全身的荨麻疹.此种聚集物如
进入肺内,可发生支气管痉挛或休克.
区别过敏反应和类过敏反应10分重要.如为前者,再次接触致敏物质(抗
原)时反应增强,病人可致命;后者则不然,再次接触时反应不1定增强,
甚至全无反应.
类过敏反应的临床表现
过敏与类过敏反应主要作用于4个靶器官,而引起相应症状.
1.皮肤反应 组胺使皮肤血管扩张可出现红斑,通常为表皮组胺释放而
无全身反应,但严重反应时几乎全身都有弥漫性红斑.除红斑外,血浆由毛
细血管渗出可发生大片荨麻疹和水肿(眼睑最明显)甚或全身皮下水肿.
2.心血管症状 低血压是常见症状,系因毛细胞血管扩张及血浆外渗使
血容量锐减所致.皮下水肿层厚达1mm时,循环血量约丢失1.5L.若水肿
层比此更厚,15min内即可发生循环衰竭,甚或心搏骤停.虽然组胺兴奋H2
受体可使心肌收缩力增强和心率增加,但在低血压时不1定伴心动过速.
3.呼吸症状 组胺兴奋H1受体,尤其在白3烯作用下可诱发支气管痉

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挛.此症可单独发生,或伴随其他症状出现.严重支气管痉挛伴有低血压时,
可造成脑缺血而死亡.声门发生水肿时,则出现咳嗽,音哑,呼吸困难或喉
痉挛.如渗出液漏至肺泡,则发生肺水肿.
4.胃肠紊乱 组胺作用于胃肠道,可引起恶心,呕吐,腹痛和腹泻.
上述症状可于给药即刻发生(即刻反应),也可延至20min或几小时后
出现(延迟反应).症状多少和程度,取决于反应的范围及其严重程度.轻
者只有表皮反应,重则发生休克甚或心搏骤停.Rign和Messmer按反应程
度将其分为4级(见表2).
表2 类过敏反应程度的分级
分
级
皮 肤 胃 肠 呼 吸 心血管
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
荨麻疹,红斑
荨麻疹,红斑
荨麻疹红斑
荨麻疹红斑
—
恶 心
呕吐,大便失禁
呕吐,大便失禁
—
呼吸困难
支气管痉挛,发绀
呼吸停止
—
心动过速( >20次/min)
低血压(收缩压<20mmHg)
休 克
心跳停止
诱发类过敏反应的相关药物
1.静脉麻醉药 常用静脉麻醉药都有直接释放组胺的作用,其中硫喷妥
钠的组胺释放率为90%,静注后常致皮肤潮红(尤其上半身),但为时暂短
而无害.严重反应的发生率虽不高(1:3000),但有增加趋势.此外,戊炔
巴比妥钠,氯胺酮,依托咪酯,普尔安,安泰酮,地西泮及异丙酚等,均可
释放组胺.
2. 麻醉性镇痛药 吗啡常引起红斑和荨麻疹,组胺释放率几乎100%,
以致使平均动脉压下降.哌替啶,芬太尼(释放率20%~25%)和阿芬太尼
(10%)均有组胺释放作用,可引起红斑,恶心,支气管痉挛或休克.
3.肌肉松弛药 苄异奎啉类肌肉松弛药(阿曲库铵等)都可直接释放组
胺,释放量与药物剂量,注射速度和病人的特应性相关.
4.血浆扩容剂 血浆蛋白和人工胶体(右旋糖酐,明胶类和羟乙基淀粉
等)都可诱发类过敏反应.血浆蛋白输注过快,可致皮肤潮红,头胀,胸部 中国大学排名
紧缩感以及低血压.人工胶体中以右旋糖酐的反应最多,有者仅注1ml即发
生反应.严重反应常见于老年,慢性炎症(骨髓炎,胆石症,风湿热,尿路
感染及肠炎)病人,以及有个人和家庭变态反应史者.
5.鱼精蛋白 注射后可引起心肌抑制,全身血管阻力下降,低血压,心
脏传导障碍和支气管痉挛.对此药有接触史,或对海味品有变态反应史以及
行输精管结扎或切除(1年后)者,可发生过敏反应.类过敏反应可由其组
胺释放和旁路补体激活引起,有时只有低血压和肺血管收缩而无红斑,荨麻
疹和支气管痉挛.
6.血管造影剂 此类药物的应用逐年增多,偶可发生类过敏反应.尤其
造影剂反应史和其他变态反应史者,其危险性增至3~6倍.老年人较青年
人更易发生,有胶原血管病或对青霉素过敏者也增加危险性,常因休克和喉
水肿而致死.
7.白3烯 是过敏与类过敏反应的重要介质,产生白3烯的药物有非甾
类抗炎药,消炎痛,乙酰水杨酸,扑湿痛,苏灵大和甲苯酰吡咚乙酸等.
8.抗生素 常见于头孢类与万古霉素等.
必须指出,引起类过敏反应的药物不止这些.其实经静脉给予的物质几
乎都有可能发生,包括氢化可的松和泼尼松.
类过敏反应的诊断
类过敏反应发生时,可根据临床表现作出初步诊断.然而,仅凭1种症
状作为诊断依据极不可靠.因类过敏反应的所有症状均不具特异性,尤其低
血压和支气管痉挛更是屡见不鲜.据Flsher等观察的214例类过敏反应中,
仅10例(10s),切不可随意将药物混合应用.给药用具
(注射器,输液管),避免重复使用.
1旦发生类过敏反应,如能及时而有效的救治则很少致命.轻度反应短
暂而无害,可不治疗,严重反应则须紧急处理.首先终止给予可疑药物,立
即仰卧吸氧并维护重要器官功能和防止继发反应.
肾上腺素为首选药物,早期给予通过提高细胞内cAMP水平可防止组 （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）
胺等介质释放.还能收缩周围血管,增加心肌收缩力,扩张支气管,消除喉
水肿和荨麻疹.仅局部反应者可皮下注射1:1000肾上腺素0.3~0.5mg,小
儿0.01m/kg.开始即处于休克的危重病人应静脉注射,首量2~5μg/kg(成人
0.1~0.2mg).因其半衰期短暂,故应反复给予或将其1mg稀释成250ml,以
1~4μg/min速度(小儿则以1~1.5μg/min)持续滴注.
肾上腺素的应用并非绝无危险,过强的α-效应可致严重高血压,甚至
颅内出血.过强的β-效应可增加心肌耗氧量,诱发心律失常,心绞痛甚或
心肌梗死.在缺氧和酸中毒时给予,可诱发室颤.因此先给予小剂量,并在
纠正缺氧和酸中毒后给予,以策安全.
肾上腺皮质激素没有即刻效果,但有免疫抑制和抗炎作用.早期使用,
可缩短恢复期和防止晚期及延迟(4~6h)反应(氢化可的松200mg静注,6h 1
次).肾上腺素,异丙肾上腺素无效,可给予钙剂可增加介质释放,故应避
免使用.
1.低血压 应迅速开放静脉通路,在给予肾上腺素同时输注大量液体
(1~4L),晶胶体液并用恢复血容量更快.也可给予苯海拉明(100mg)和
西咪替丁8mg/kg.但即便此药达极量,也不能完全拮抗Ⅲ或Ⅳ级的组胺释
放,故必须与肾上腺素,多巴胺或去甲肾上腺素联合应用.严重低血压病人,
也可给予血管加压素.
2.支气管痉挛 H1-受体阻滞药与肾上腺素并用还可治疗支气管痉挛,如
不缓解应给予氨茶碱.此药通过抑制磷酸2酯酶以提高细胞内cAMP水平而
解除支气管痉挛.首量5mg/kg,继之以0.5~1.0mg/(kg·h)连续滴注.同时
给予吸氧及呼吸支持,并静脉滴注氢化可的松(200mg)或地塞米松.也可
用沙丁胺醇(舒喘灵)气雾吸入.顽固性痉挛者,可给予异丙肾上腺素
(1~5 g/min).全麻病人,可改用氟烷,安氟醚或氯胺酮,有助于解除支气
管痉挛.
3.喉水肿 喉水肿时亦可用肾上腺素和H1,H2受体阻滞药,并用肾上腺
素吸入.有进行性音哑或喘鸣时,应及早行气管插管.稍有耽搁待气道梗阻
时再插管将不可能,此时需作环甲膜切开或气管造口.
4.气道分泌物 气道分泌物多时可用阿托品,此药能减少细胞内单磷酸
鸟嘌呤核甙的浓度,抑制脱颗粒反应并改善组胺所致的肺顺应下降,缓解支
气管痉挛和减少粘膜分泌.应用咳必妥和间羟咳必妥,有助于咳出分泌物.
5.心搏骤停 立即施行心肺脑复苏,按A,B,C,D程序进行.