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腰硬联合麻醉在小儿外科手术中的应用

2015-01-06 01:01 毕业

腰硬联合麻醉在小儿外科手术中的应用
刘卫锋 黄文起
中山大学附属第1医院麻醉科
1937年,Soresi等[1]第1次提出腰硬联合麻醉(Combined Spinal
Epidural Anaesthesia CSE),并由Coates等[2]于1982年用1点法
实施于临床.随着腰硬联合穿刺器械的改进和腰硬联合穿刺技术的提
高,CSE获得了越来越广泛的临床应用.尤其在小儿外科手术中,CSE
凭其安全,有效,并发症少的优势日益受到重视.本文仅就CSE在此
方面的应用作以综述.
1 小儿椎管内解剖
脊髓在胎儿期与椎管长度相同,出生时其末端通常终止于L3水平,
少数会延伸至L4水平,随后逐渐移向头端,2岁时其末端即达成人的
部位,近于L1水平,故穿刺点选择在L3/L4或L4/L5间隙.小儿皮肤到
硬膜外腔的距离存在很大差异,1中心对125位小儿进行研究后得出
结论:该距离与体重的相关性很小(相关系数0.37),变化范围由5mm
至65mm[3].另1中心为586位小儿行硬膜外置管,发现新生儿皮肤到
硬膜外腔的平均距离为10mm,变化范围4-15mm;年长儿该距离与年
龄(相关系数0.7)和体重(相关系数0.8)有较好的相关性,但亦
存在较大变异[4].因此,当硬膜外针到达黄韧带时就应行阻力消失试
验,以防穿破硬脊膜[5].
成人腰段硬膜外间隙的宽度约5-6mm,国外1学者的报导分别为
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
7mm(均值)和8.9mm(均值)[6];蛛网膜下腔的宽度约15mm.小儿
这方面的资料暂缺乏.
小儿硬膜外腔含脂肪组织,淋巴管和血管丛较丰富,腔内间隙小,
脂肪组织疏松,有利于局麻药的扩散,且小儿硬膜外腔脊神经细,鞘
膜薄,故局麻药中毒和全脊麻的危险性高于成人.
婴幼儿脑脊液的含量为4ml·kg-1,其中50%在蛛网膜下腔,而成
人脑脊液含量仅为2ml·kg-1,且只有25%在蛛网膜下腔[7].另外,小

儿蛛网膜下腔血管丰富,脑脊液循环快.因而,局麻药在脑脊液中的
稀释度婴幼儿要大于成人,这可能是小儿腰麻维持时间短的1个重要
因素.
2 CSE穿刺技术
麻醉前先开放通畅的静脉通道.穿刺点选择L3/L4或L4/L5间隙.
患儿取坐位或侧卧位,操作过程中由助手帮助屈曲其腰部.由于小儿
皮肤到硬膜外腔的距离很短且变异大,需避免穿破硬脊膜,当硬膜外
针到达黄韧带时就应行阻力消失试验.多数医生认为空气阻力消失法
应用于硬膜外穿刺的感觉优于使用生理盐水[8].该法穿破硬脊膜的几
率较小,并且当硬膜外针或导管有液体流出时不会混淆是否为穿破硬
脊膜所致[8].但是在成人,空气阻力消失法会引起镇痛不全,皮下气
肿,空气栓塞,有症状的腰段神经根受压等并发症的发生.故大多数
专家推荐优先采用生理盐水阻力消失法.1mm·kg-1可作为6M-10Y小
儿硬膜外穿刺进针深度的指导[9].当进针深度>1mm·kg-1而仍未到硬
膜外腔时提示进针角度不对或进针点偏离了中线位置[5],需及时调整
进针方向.穿刺置管完成后应保持仰卧位,避免头高足低位或头低足
高位.
蛛网膜下腔用药北美国家多选用tetracaine(amethocaine),英
国则多选用bupivacaine.重比重0.5%bupivacaine的推荐剂量:15kg小儿0.3mg·kg-1.
小儿的麻醉阻滞平面不易测量,腰麻维持时间较成人短.2个中心的
研究表明小儿单次腰麻的维持时间平均为71min[10]和84min[11],故
70-80min后需追加硬膜外用药.
目前国内尚未生产适合于小儿的腰硬联合穿刺包,临床上多把小
号的硬膜外针(19G或20G)与质优的硬膜外导管(23G或24G)和腰
穿针(27G或29G)联合使用,可安全的用于婴幼儿甚至新生儿.
在进行小儿CSE穿刺过程中,操作应轻柔,准确,尽量争取小儿
的合作,避免不必要的损伤.
3 CSE的优势
全身麻醉是我国小儿常用的麻醉方法,中等以上手术多采用全 （转载自中国科教评价网www.nseac.com ）
麻.全麻有利于术中呼吸管理,安全性高,可控性好,术中止痛和肌
松完善,主动性强.然而全身用药不同程度加重了肝肾负担或损害,
致使麻醉恢复期延长,对中枢神经系统和全身各脏器生理扰乱大,术
后并发症多,管理被动,术后神经功能恢复不稳定,常有嗜睡,躁动,
恶心,呕吐,呼吸功能恢复差.全麻下新生儿易出现低血压,尤其是
存在低血容,呼吸功能不全,心血管系统发育不良的新生儿,亦可出
现低体温,低血糖,高血糖,肺不张或持续肺高压.早产儿尤其是有
呼吸系统疾病,神经肌肉疾患的小儿行气管插管全麻后易发生呼吸及
心血管系统并发症.在满足手术需求的前提下,采用镇静药和有效且
安全的部位麻醉,便可望避免以上全麻带来的不良影响,如有研究认
为对于1些高危的婴儿采用腰麻可以减少术后低氧血症的发生率[12].
众所周知,腰麻只需小剂量的局麻药就可满足手术需要,具有起
效快,肌松作用好,简单易行等优点,但由于是单次给药,因而不能
满足长时间手术的需要,不能提供术后镇痛,并且腰穿后有出现术后
头痛的可能.在辅以镇静药的基础上进行硬膜外麻醉或骶麻也是1种
安全,有效,并发症相对全麻来说较小的方法,但是与腰麻相比由于
硬膜外阻滞及骶麻局麻药首次剂量较大,吸收入血后血浆中的浓度
高,且小儿硬脊膜较薄,有渗入蛛网膜下腔的可能,这就增加了局麻
药中毒和阻滞范围过广的危险[13].有研究报导如果骶麻阻滞平面要到
T11,需要布比卡因的量为1ml·kg-1,而如果骶麻阻滞平面要到T8如
进行疝修补术,需要布比卡因的量为1.4m·kg-1 ,这是1个很高的
剂量,且不可能完全避免血管内注射,因而对于高危的婴儿来说腰麻
更加安全[14].
CSE能在腰麻效果消退后继续用硬膜外导管进行麻醉,达到持续
的麻醉状态,为长时间手术提供良好的手术条件,而且可以保留硬膜
外导管进行术后镇痛[13].CSE延续了两者的优点,而避免了两者的缺
点,降低了麻醉失败率[15]和并发症的发生率,受到麻醉科医生的欢迎,
在小儿外科手术的麻醉中呈现出越来越明显的优势.
4 适应征和禁忌症
由于CSE具有以上优点,因而在小儿手术中可于镇静或全麻的辅
助下充分发挥其优势,且对各系统影响小,减少了阿片类药物,挥发
性麻醉药物和气管插管的应用.CSE适用于腹部及以下部位的手术,
尤适于有呼吸系统疾病,神经肌肉疾患的小儿和早产儿.小儿脐部及
以下部位的手术也可在辅以镇静药的基础上进行CSE.
和硬膜外麻醉及腰麻1样,并存中枢神经系统疾患,凝血功能障
碍,穿刺部位感染,脊柱畸形,低血容,局麻药过敏及外伤等为CSE
的禁忌症.
5 并发症
由于交感神经系统发育的相对不完善和血管阻力低而稳定,使得
小儿在CES麻醉中较成人更易于保持相对稳定的血流动力学.尤其是
5岁以下的小儿,在麻醉阻滞平面达T5～T3水平时,其血压和心率变
化均甚微.冯霞等[16]报道小儿CSE组血压下降不比硬膜外麻醉组(EA
组)显著,相反EA组因追加药物,血压更易波动.麻醉中血流动力
学稳定,仅7.4%的患儿需用药物提升血压,且处理后很快恢复.
硬膜外穿刺针进入硬膜外腔的判断常存在困难.穿破硬脊膜的发
率存在差异.1中心报道达10%以上[17],但通常认为发生率低于该
水平[8].用空气阻力消失法的发生率较使用生理盐水低[8].
10岁以下小儿腰穿后头痛的发生率很低[18],陈信发等[19]通过对54
例CES麻醉后的患儿的随访发现,术后头痛的发生率为0.其原因可
能与穿刺针的改进和小儿蛛网膜下腔血管丰富,脑脊液循环快有关.
恶心和呕吐易发生于年龄较大的小儿,除了与精神因素有关外,
术中血压下降和低氧血症也会引起.有研究报道,术中面罩吸氧较未
吸氧者,恶心,呕吐的发生率明显下降[20].
尿潴留在小儿CES麻醉后的发生率也明显低于成人,极其少见[21],
这也与小儿脑脊液循环快,局麻药易于排泄有关.
其他并发症:下肢麻木,无力,局麻药误入血管或蛛网膜下腔,
硬膜外血肿和硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染.硬膜外血肿是1少见
但严重的并发症,1回顾性分析报道其发生率为190000:1[22].硬
膜外间隙及蛛网膜下隙感染的发生率为0.002%～0.012%,但大多数
与硬膜外穿刺无关,而可能由远处血液传播所致.
6 小结
CES麻醉具有硬膜外阻滞和腰麻的双重优点,在小儿外科手术中占有
重要地位.加上小儿自身的生理特点,CES麻醉后并发症少,安全经
济,较成人具有更明显的优势.如果小儿CES穿刺器械能得到进1步
改良,必会有利于这1技术的普及和发展.