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日间手术给我们带来了什么

2015-01-11 01:08 毕业

日间手术给我们带来了什么
首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科
李天佐
日间手术( day surgery ),即非住院手术( ambulatory surgery)在过去的
310年中发展迅速.在保证病人安全和满意,并合理降低医疗费用方面,日间手
术获得很大成功.目前,在美国日间手术的比例已达65-70%,相应的日间手术
麻醉( ambulatory anesthesia)也得到全方位的发展.近年来,日间手术在国内
引起了越来越广泛的关注.未来医疗行业的发展趋势以及国外成功的经验使我们
不断思考自身学科的定位和作用.麻醉学科和手术学科的发展始终相伴,并相互
促进,共同进步.日间手术对麻醉的需求和影响不仅仅限于技术,还涉及学科的
建设和管理模式.
1, 日间手术麻醉概况
日间手术麻醉的历史可以追溯到麻醉学本身的发展起源.最早的外科手术实
际上是真正的非住院形式,病人家中的厨桌和医生的办公桌均曾是手术的场所.
现代日间手术麻醉伴随笑气的应用起始于1846年康涅狄格州的牙科手术.上世
纪早期,日间手术逐步增加,特别是1些儿科手术.1战结束后,日间手术在美
国剧增.Ralph Waters提供手术室,恢复室,医生的食品和吸烟室,并亲自实
施麻醉.他使用当时最安全的技术,包括氧气和笑气混合吸入,监测病人的血压
和心率.上世纪30年代,Mayo Clinic的John Lundy开始在门诊口腔手术使用
硫苯妥钠间断注射法.40年代,尽管引入了利多卡因,氯化琥珀胆碱,箭毒,
但日间手术和麻醉并未显著发展.同期,美国加州的Jorgensen在其诊所麻醉中
使用了静脉镇静.进入20世纪50-60年代,由于医院病房的短缺和住院手术费
用因素,日间手术进1步增加,特别是在加拿大.20世纪日间手术和麻醉的先 （转载自中国科教评价网www.nseac.com ）
驱应该是亚利桑那州凤凰城的John Ford和Wallace Reed.他们构思并设计了
独立的日间手术中心.近20年来,日间手术历经了从医院到手术中心,从手术
中心到诊所的过程.微创外科和麻醉学技术的发展使日间手术的优势得以实现和
完善.与此相适应,麻醉学科在日间手术的发展中起了重要作用.1984年美国
成立了非住院麻醉协会( SAMBA ),1995年成立了非住院手术国际联合会
( IAAS ),1997年SAMBA加入了IAAS.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
2, 日间手术带来了观念上的革新
1 客观认识日间手术在中国的增长趋势
日间手术在国内具有广阔前景,这1事物的产生与发展得益于医疗大环境,
患者的需求和医学本身的发展.医疗卫生行业面临着建国以来最为复杂的形势.
医患关系已成为突出的社会焦点问题,集中表现在看病难,看病贵和服务质量问
题.医疗优势资源集中在大中型医院,但却没有被高效利用.中央及各级政府力
求缓解百姓就医难问题,北京市政府已提出了今年要实现人均医疗费用负增长的
目标.老百姓也在呼吁降低医疗费用,简化就医流程,他们需要我们提供安全,
有效,快捷,经济的服务.在这种形势下,日间手术必会获得良性的发展空间.
微创手术和麻醉技术的发展使得越来越多的手术得以通过非住院模式实施,为日
间手术开展提供了客观可行性.日间手术是1种新的治疗观念,不仅可以满足患
者的需求,还有利于高效利用医疗资源.部分手术向非住院分流,可缓解住院床
位的压力.未来几年国内日间手术必然呈现明显增长势态.
2 日间手术非传统的"门诊手术"
日间手术与传统的门诊手术有着根本区别,集中表现如下几方面.
1) 门诊手术的服务对象仅限于常规短小,简单的手术.等待住院手术的病
人通常不会分流到门诊去实施.而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手

（科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）

术.许多既往需住院的手术转向日间手术形式.安全,快捷,经济的特点完全替
代了短小,简单的传统概念.在欧美等国家,日间手术已打破了ASAⅠ-Ⅱ级的
限定,1些伴有合并症的病人被允许纳入日间手术范畴,甚至部分困难气道及病
态肥胖的病人也进入日间手术中心治疗.
2) 传统的门诊手术中,主要以术者实施局部麻醉为主,麻醉科参与较少.
而日间手术需麻醉技术的广泛介入.各种麻醉方法,监测手段等在日间手术中发
挥着必不可少的重要作用.
3) 术后恢复的需求更高.过去门诊手术后并无过多的特殊要求,而日间手
术恢复期需严格控制和管理.
3 从围术期的角度定位麻醉
日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉.日间手
术由于病人术后当天离院,其在术前和术后均需特殊处理.病人是否适合日间手
术,麻醉科的意见非常关键.病人术后恢复质量关系到是否能按期离院,特别是
疼痛和PONV的处理.因此,麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和
实施,包括病人的筛选,麻醉方法的调控,术后不良反应的预防和处置.
4以患者的需求为导向提供服务
在当今的医疗市场中,不仅要考虑我们能为病人提供什么专业服务,更要关
注病人需要什么服务.病人需要的是安全,有效,快捷,经济.日间手术模式提
示我们应更多的以患者的需求为导向,技术的更新,流程的优化等均以满足患者
的需求为首要.
3, 日间手术对麻醉学科的挑战
日间手术不是传统的门诊手术,也不是住院手术的简单形式.尽管日间手术
麻醉在国外已经历经了数10年的发展,仍有许多问题摆在我们面前.特别是在中
国国情下,这些问题对麻醉学科提出了新的挑战.
1除技术外,日间手术需要1整套管理模式做支撑.目前国外日间手术中心的模

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式主要为:1)在医院中心手术室内划分出独立运行的日间手术区;2)位于医院
中心手术室外,但在同1院区,由医院统1管理;3)设在院区之外,独立管理.
相应的建筑格局和配备均有其标准,包括病人预约处,候诊区域,病人更衣室,
家属等候区,恢复室,医生休息和更衣室,麻醉科诊室,停车场等.而目前国内
多数医院在建筑布局上以中心手术室结合各门诊手术室为主,这种布局与国外相
差很大,增加了不便性.麻醉科的设备,装备需较多地添置,工作节奏也有影响.
因此,在流程上需结合中国特色进行调整,相应难度较大.
2 国外非住院手术中心多为独立或相对独立运行.中心有相对固定的工作人员,
包括手术医生,麻醉科医生,护士,秘书和其他辅助人员.不少中心的负责人为
麻醉科医生担任.目前国内尚未形成固定的模式.几乎所有的工作人员均不是独
立进入非住院手术中心工作.谁来管理非住院手术中心 如何优化流程 绩效和
薪酬如何评估和体现 这些都是要面临的新问题.北京同仁医院所辖3个院区,
根据各自特点初步建立3种模式.南院区建筑布局与国外相似,日间手术室与中
心手术室分设在上下两层,内部相通.日间手术室有自己独立的进出口,预约处,
病人和医生更衣室,候诊区域,恢复室,办公室等.其管理上采取麻醉科统1管
理,人员统1调配.西区的门诊手术室位于各自诊区内,且隶属于相应的学科.
管理分散,很大程度上消耗麻醉科的资源.东区的日间手术均在中心手术室实施,
病人经PACU后直接离院或进入病区的1日病房进1步观察.
3 日间手术对麻醉学技术提出新的要求
尽管日间手术的病人经过严格的筛选,且有更多短效麻醉药可供选择,但真
正较大规模地开展日间手术,仍需我们在技术上进行斟酌,不能简单地将住院病
人的麻醉方法移植到非住院手术.如何保证术前会诊的质量和病人术前良好的生
理和心理状态,当日麻醉前的短时间内如何掌握病人全身状况和主要问题,确定
合理的麻醉方案,以及如何保证麻醉后护理质量和执行离院标准等均需要严密的
组织管理.寻求适合国情的非住院手术麻醉的配套技术,形成非住院手术围术期
处理的新的工作模式,需要我们进1步共同探讨.
4, 日间手术为麻醉学科发展带来机遇
1现在的麻醉科经常要走出手术室实施麻醉,不仅牵扯人力和物力,相关的流程
和管理规范以及质量安全控制均得不到有效的保证.开展日间手术麻醉,并进行
相关的规范和研究将有利于统筹资源,规范操作,优化流程,提高效率.使麻醉
科在更广阔的领域里发挥专业优势,减轻忙于应付的被动.
2日间手术使我们从新的角度认识和改进麻醉方法和手段.日间手术作为1个平
台,许多临床研究将产生于这1领域.静脉麻醉剂,吸入麻醉剂,肌松剂,镇痛
药,抗恶心呕吐药等可能会在日间手术麻醉方面进1步的定位和深入研究.喉罩
通气,BIS监测等麻醉手段也会随着日间手术麻醉的展开而更大程度地发挥作
用.部分相关的研究问题如下.
1) 麻醉方法的选择应个体化设计.近年来,大量局部麻醉技术应用到日间手术
中,特别是辅助清醒镇静术,非常有利于术后早期离院.全麻仍是日间手术的主
要麻醉方法,以丙泊酚和7氟醚为代表的静脉和吸入麻醉被认为是目前首选的全
身麻醉用药.静脉和吸入麻醉在日间手术中的应用各有优势,目前尚无法相互替
代.7氟醚在小儿麻醉中优势明显,而丙泊酚在预防PONV方面效果良好.关于
两者的比较,结果差异较大,因为不同诱导与维持方法的组合,麻醉深度的统1
等均影响比较结果.
2) 术后并发症的控制是日间手术的研究热点,因为这关系到是否能早期或按期

内容来自www.nseac.com

离院.PONV是关注焦点之1.如何有效预防和处理PONV,而又不影响在院停留
时间是需要不断探索和解决的问题.
3)术后疼痛影响病人的离院和恢复质量,有效地镇痛方法应对生理干扰小,便
于家中实施.
4)喉罩是日间手术麻醉中可行的通气方式,其与短效麻醉药的配合非常利于病
人的安全和早期恢复.
5) BIS监测用于日间手术麻醉被许多作者认为可有效地降低麻醉药的消耗,并
缩短清醒时间.
6)日间手术全麻后认知功能的影响,特别是老年人和儿童,是关系到离院回家
后的恢复质量.相关研究涉及了麻醉方法和用药.
日间手术为我们提供了众多的临床研究课题.患者当日在医院接受麻醉和手
术,并很快离院回家.这1过程不仅是微创手术和短效麻醉的简单结合,关注病
人的心理变化,内环境稳定,液体治疗,体温控制等相关问题,才会使患者在安
全,有效,快捷,经济的治疗模式中感到舒适和易于接受,真正使日间手术麻醉
逐步达到完美.这需要我们不断地探索和研究.