现代农村社会保障制度建设的初步探讨(2)

　　其次，分析农村社会保障体制对我国改革的影响应以实践为主。理论上可以以建立目标模式来进行。这一目标模式假设在农村实行全面的社会保障制度，对我国经济产生怎样的影响；如果难以推行或者产生负面效应，实施部分农村保障制度是否可行。正如哈耶克在《个人主义与经济秩序》一书中批判“伪个人主义试图运用个人理性的力量设计最优制度并取得最优结果”那样；脱离我国当前经济社会的现实，凭空杜撰出一套制度框架并论证其是否可行，这一情况也应尽量避免。一个可以借鉴的例子是前苏联。1966年前苏联全面推行集体农庄的保障体制后，前苏联农民享受到了全面的社会保障，但后来成为农村改革的巨大阻力，俄罗斯至今农业生产没有起色就有这方面的原因。如同我国建立起了针对国有企业职工的保障体制后，国有企业改革的过程由于受职工因素的困扰举步维艰。可行的方法应该是关注目前的实际问题，通过“解决旧问题—产生新问题—解决新问题”这一实践，逐步找准建立农村社会保障的思路，否则脱离农村经济结构实际而试图建立全面的农村社会保障体制，必将成为将来农村体制深层次改革的羁绊。上文分析了在土地延包30年的政策下，目前的农村养老保障政策机制仍能适应当前我国的农村情况，而农民与城市居民相比，看病更难、看病更贵已经成为一个严重的社会问题。因此，选择农村医疗卫生保障体制改革作为建立农村社会保障体制的突破口是合理的，当前的政策是建立农村合作医疗试点工作。

　　再次，分析农村社会保障体制对我国改革的影响应关注农村居民的个人决策行为。以农村医疗卫生保障体制改革为例，改革的成功与否除了考虑国家医疗卫生体制改革的约束条件外，必须考虑农村居民的个人决策，如逆向选择、道德风险等问题。从一些试点地区情况看，尽管采取引导性的政策，每位农村居民年保费额为50元，由国家财政负担20%，县级以上地方财政负担40%，农村居民个人负担40%，保障覆盖面在扩展过程中仍存在很大阻力。假设某行政村有A、B 两户居民。A居民预期自己在将来的某一时段内身体健康，医疗消费支出为零；B居民经检验需要医疗卫生服务，医疗消费支出较大。在实施农村合作医疗改革的情况下，两户居民从自身情况判断，A需要交纳40%的保费额而预期医疗消费支出为零，A户基本选择暂时不参加合作医疗；B则面临较大的医疗消费支出而负担较重，享受合作医疗保障的期望强烈，出现逆向选择。由于同在一个行政村内，A即使不知道B的情况，A也会处于自身利益作出理性判断，即A的保费被用于其他类似B居民的支出，A更不会参加合作医疗。因此，农村合作医疗改革初期农村参加保障人数等于已经患病的人数。面临这种状况，有的试点区试行全面强制的做法而遭到部分农村居民的消极抵制；有的试点地区采用了迂回的办法，从粮食补贴划出应交保费部分，其余与农民再进行结算，这样保障覆盖面扩展较大，但仍未全面涵盖。新的问题又已出现，即有限的保费额度与潜在的无限医疗消费支出欲望。农村合作医疗的主体服务机构是各乡镇的卫生院，参保的农村居民A原来仅需几元钱的片剂就能治好的感冒，现在则尽可能的用完他的保费额度；而B虽解决了看病贵的问题，但医疗保障使其医疗费用支出增加了；各乡镇的卫生院处于自身利益，迎合了A、B医疗消费支出扩大的欲望。A、B两户居民与农村合作医疗的主体服务机构都出现了道德风险问题。这也正是全国医疗卫生体制改革的需要解决的重要问题，而可怕的是这一问题将随着农村合作医疗的推行而波及农村。面临基金余额出现不足的可能，合作医疗管理机构最终采取限额消费、重病保障的控制策略。这样虽然解决了因病致穷的问题，但A类农民参保的积极性下降，合作医疗的也效率降低了。最终来看，国家负担了农村居民60%的医疗保障支出，引入农村合作医疗使农村居民增加了60%的医疗消费支出；乡村卫生服务机构收入增加，农民看小病难的问题缓解，而看小病贵的问题将逐步出现，看大病贵的问题由于国家医疗体制改革仍未彻底完成而仍然存在。可以说，农村合作医疗改革只是农村医疗保障体制的前奏，其最终走向仍需要加以时日才能清楚。

　　总之，建设全面的农村社会保障体制绝不是一个一蹴而就的问题，也不仅仅是一个制度设计问题，而是要在现有农村经济结构主导下的保障机制中，逐步推进和演变，相辅相成，最终建立起适合我国农村的现代社会保障体制。