浅谈“全民医保”目标与底线公平理念(3)

　　“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

　　4“全民医保”目标下的底线公平理念

　　在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

　　值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。

　　底线公平理念将差异与均等、公平与效率这些辩证关系有机地结合起来。该理念并不片面强调毫无差异的人人均等，而是在承认绝对差异存在的前提下，追求基准水平上的公平。以公平为根本出发点与最终落脚点，但是又通过提出“底线”概念来限定公平的程度，它不仅仅是一个公平的理论，更应当被视为一种制度理论和政策理论j。在医疗保障制度建设中引入底线公平理念，意在于通过对医疗保障的责任进行层次上的划分，进而在保障的水平和内容上体现出“有差异性的公平”，为多种制度并存产生的客观差异寻找一个合理的边界。

　　底线公平理念有着制度建设中的现实性与前瞻性双重意义。在当前不公平指向颇多的医疗保障体系内，引入底线公平理念，有助于均衡多种制度之间的过大差异，避免造成制度性不公平，有助于实现真正意义上的“全民医保”目标，此为底线公平理念的现实意义；从医疗保障制度的可持续发展角度考虑，底线公平理念实质上是界定了有限的政府责任，对底线之下的保障政府责无旁贷，而超出底线的保障则由国家、社会、个人共同承担。由此在刚性极强的保障制度中增加了以底线公平理念为基础的柔性调节机制，提高了保障制度的可持续性，避免单方面过度强调政府的无限责任而导致福利危机局面，使得医疗保障制度在维护底线公平的基础上可以持续健康发展。