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大肠癌致肠梗阻的外科治疗４０例分析(2)

2014-02-05 01:16
　　
　　3　讨论
　　
　　大肠癌致肠梗阻时的治疗原则为切除肿瘤，解除梗阻。实践证明只要患者全身状况良好，无严重并发症，肠管血运良好，水肿轻，施行I期右半结肠及横结肠切除、吻合是安全可靠的。本组9例右半结肠癌及横结肠癌行I期切除吻合术后。未发生吻合口漏。
　　左半结肠癌致急性肠梗阻时，采取何种术式，一直存有争议。争议的焦点问题是能否保证I期左半结肠切除吻合术后避免吻合口漏这一严重并发症的发生。分期手术的理由：①I期切除吻合因未做肠道准备，易引起腹腔感染。②急性梗阻近端肠腔扩张。炎性水肿，严重者可发生腹膜炎。从本组资料来看，分期手术切除有吻合口漏发生率低的优点。缺点：延长住院时间，增加二次手术的难度及患者的恐惧，对高龄患者住院期间可发生较多并发症，死亡率高。同时也违背了肿瘤早期切除的原则，使部分患者失去了根治性手术的机会。
　　据，左半结肠癌梗阻I期切除吻合术后吻合口漏率为5％－30％，其发生与以下因素有关：①结肠癌梗阻患者多年高体弱，同时伴有心肺疾病、高血压、糖尿病、贫血、低蛋白、中毒症状。②左半结肠壁薄，胶原代谢及血运不如右半结肠。③左半结肠肠腔粪便稠厚，腔内大肠杆菌数量与毒力均较其他肠段为高，易污染，一旦发生吻合口漏可引起粪性腹
　　膜炎，病死率高达25％－45％。因此，有学者主张左半结肠癌急性梗阻以I期左半结肠切除、近端肠造口、Ⅱ期闭瘘为宜。其优点是术中不需要彻底行梗阻段肠腔清洁灌洗，手术时间短，术后肠功能恢复快。为Ⅱ期手术关闭肠造口提供良好条件。此方法适用于大部分左半结肠癌急性梗阻患者。本组28例经此法治疗效果满意。25例于术后3－6个月接受闭瘘手术，术后恢复良好，未发生吻合口漏。1例因年龄高放弃二次手术。2例肿瘤远处转移放弃二次手术。 （科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布）
　　近年来。不少医院成功地开展了左半结肠癌性梗阻I期切除吻合手术。成功之处主要在吻合口漏方面下了大量功夫。结合本组病例预防吻合口漏的措施有：①准确判断病情及病情变化。尤其发病6h的变化。②积极做好术前准备。应用抗生素，纠正酸中毒，补液处理。③严格手术指征，符合分期手术指征者，不勉强行I期手术。④严格无菌操作，肠减压与冲洗时尽量避免腹腔和切口污染，结肠减压后严格消毒残端，更换用过的器械，纱布，手套再行吻合。⑤正确处理吻合口，远近端肠管口径有悬殊者应先整形，确保吻合口血供和无张力，做到上空，口正，下通。吻合完毕后用生物蛋白胶封闭吻合口，以便短期内粘连，增加局部抗感染的能力和血供。⑥关腹前用大量的蒸馏水(43℃)冲洗腹腔，然后在吻合口附近置引流管。⑦术后24 h开始针灸，腹部理疗，以促进肠功能的恢复。⑧术后加强营养支持治疗(TPN)。
　　总之，大肠癌致梗阻的外科治疗要根据患者的具体情况选择合理术式，不宜过分追求I期切除吻合。左半结肠癌梗阻行I期手术切除、Hartmann肠造口术仍不失为一种安全可靠的手术方法。