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炎症和急性冠状动脉综合征

2014-10-19 01:03 炎症和急性冠状动脉综合征 性冠状动脉(冠脉)综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死，其危害甚大。冠脉斑块破裂及随之发生的血小板聚集和血栓形成是动脉粥样硬化导致ACS的最重要机制。有人提出炎症与ACS密切相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，尤其是ACS为一种炎症过程，故认为炎性因子C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6(IL-6)等为ACS的危险因子 (1)。现就其作用综述如下。

1 ACS冠脉内局部炎症存在证据van-der-Wal等 (2)研究死于AMI患者的斑块，其中含有泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞，巨噬细胞和T淋巴细胞是斑块破裂部位的主要细胞类型，并有白细胞和平滑肌细胞上人类白细胞抗原-DRⅡ(HLA-DRⅡ抗原)的大量表达。血清中巨噬细胞的标记物Neopteri n在ACS中明显增加 (3)。斑块肩部是炎症好发部位，有大量激活的肥大细胞存在，肥大细胞通过释放类胰蛋白酶(tryptase)和糜蛋白酶(chymase)引起基质降解从而使斑块不稳定、易于破裂。激活的肥大细胞常出现在梗死相关的冠脉血管的外层，其密度是正常的2倍，整个血管外层参与炎症过程。当肥大细胞激活时能释放组胺及其他内源性的血管收缩剂导致冠脉痉挛，从而引起临床症状。介入手术时取出斑块组织标本和尸检研究结果是一致的。ACS患者IL-2受体（CD25）阳性的T淋巴细胞百分比明显增加，缺血越严重增加越明显。表明不稳定斑块内免疫反应是激活的。 T淋巴细胞释放的γ-干扰素通过抑制平滑肌细胞的增殖和减少胶原的合成使斑块不稳定 (4)。所以活化的T淋巴细胞及其产物可作为一种新的预防和治疗ACS的靶标 (5)。炎症细胞因子能引起粥样斑块部位血管平滑肌细胞的凋亡。粥样斑块内的巨噬细胞表达的基质金属蛋白酶(MMPs)使胶原降解，细胞外基质可使斑块结构不易于破裂。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和IL-1可上调MMPs。参与炎症反应并在粥样硬化形成过程起关键作用的许多基因可被转录因子核因子-κB（NF-κB）激活，NF- κB在转录活化单核细胞趋化蛋白-1方面是必需的，并能诱导金属蛋白酶基因。在人粥样斑块血管内膜和中膜发现有活化的NF-κB，且NF-κB活化的程度与冠心病程度相关，并发现UA患者白细胞中NF-κB选择性高度活化。

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2 ACS全身炎症存在的证据

研究认为，ACS冠状窦单核细胞和粒细胞上CD11b/CD18整联蛋白受体表达比主动脉窦多，活化的白细胞又增加CD11b/CD18整联蛋白受体与活化血小板和内皮细胞的相互作用的数量。在冠心病模型中发现，中性粒细胞与冠脉内皮相互作用可导致内皮功能紊乱。ACS患者循环中的中性粒细胞具有较低的髓过氧化物酶含量，UA治疗后，中性粒细胞髓过氧化物酶就会回升到与稳定型心绞痛( SA)和对照组相似，因此中性粒细胞活化是在UA的活动期。血白细胞数增加可以预测ACS预后 (6)，炎症介质（如补体系统、集聚的免疫球蛋白、免疫复合物）、炎性因子和纤维蛋白降解产物均可导致中性粒细胞活化。在体外遇到免疫或非免疫刺激因素后，单核细胞表面就表达出组织因子并能特异性激活凝血过程。UA患者的血淋巴细胞能诱导培养的单核细胞组织因子活化，而SA和对照组则不能。淋巴细胞诱导单核细胞促凝血活性是活动UA的一个特征，这一特征在急性缺血后的8~12周可能不会被检出。在急性期，应用肝素能降低纤维蛋白肽A浓度。UA患者血中淋巴细胞活化并且免疫反应出现在不稳定的缺血症状之前。与SA相比，UA患者CD＋4和CD＋ 8淋巴细胞HLA-D表达增加。可溶性CD40配体在ACS中也明显增加 (7)。反映患者体内炎症活动程度的CRP水平与冠心病尤其是ACS密切相关 (8)。CRP可能促进血栓形成和动脉粥样硬化形成。IL-6水平在UA患者中明显升高，并与短期冠脉事件有关。在ACS患者中发现了可溶性细胞内黏附分子-1（sICAM-1）、IL-6和CRP增高的炎症反应 (9)。补体系统激活也是与动脉粥样硬化相关的慢性炎症过程的一个主要组成部分。另有研究证实肺炎衣原体与ACS密切相关 (10)。