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经阻滞定位的应用进展

2015-01-30 01:31 毕业

经阻滞定位的应用进展
祝立滨 张鹏
天津市大港油田总医院麻醉科
在百余年的麻醉史中,麻醉的进展使许多外科新技术成为可能,
新的进展有助于明显减少麻醉并发症,提高围手术期管理的质量.其
中神经阻滞历经多次兴衰起伏,到60年代由于术后镇痛技术的兴起,
神经阻滞才再次引起重视[1],并已形成为麻醉学的1个分支.近年来
许多学者对神经阻滞麻醉进行了1些研究和探讨,提出了1些新的意
见和新技术,使阻滞方法多样化,增添了临床的选择性,提高了麻醉
效果.
1 ,神经阻滞进展的基础:
(1) 临床外科发展对麻醉提出了新的要求
外科手术始终不断地对麻醉提出新要求.随着手术病人的增多,
外科要求麻醉科做到术前准备简捷,麻醉方法迅速有效,术后恢复室
滞留时间缩短,藉此利于快通道手术的实现;同时也要求骨关节手术
病人能早期进行功能锻炼.许多研究也证实,无论单独神经阻滞或与
全麻复合,均能改善病人术后恢复的评分,缩短术后在恢复室滞留的
时间,全麻用药量减少,术中或术后阿片类药使用量也减少.而全身
麻醉病人往往因出现种种常见的并发症如持续疼痛,恶心,呕吐,嗜
睡等而需要延长住院滞留时间[2,3].Pavlin[4]对上肢手术病人比较了臂
丛神经阻滞与全麻的术后恢复情况,接受臂丛阻滞麻醉病人的离院时
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
间可提前70 min.Vloka[5,6]等对下肢静脉剥脱术比较了下肢神经阻滞
与腰麻的结果,施行股神经阻滞病人的出院时间可提前70 min.对
于住院病人,神经阻滞也能通过减少术中和术后的疼痛程度而加速病
人恢复.
(2)新技术和新手段的发展
1,罗哌卡因是1个新型局麻药,化学结构与布比卡因相似,它 （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
所产生的感觉麻醉与布比卡因类似,但在人的中枢神经系统和心血管
毒性作用方面要好于RS-布比卡因.在临床试验过程中,某些病人意
外地静脉注入大剂量罗哌卡因,但没有人发生有害的全身性毒性反
应.另外,有人提出罗哌卡因经硬膜外给药时,会产生较明显的感觉
运动分离,它能产生良好的止痛效果而其运动阻滞作用比布比卡因
弱.10分适合用于神经阻滞.
2,神经刺激器 传统的神经阻滞定位有赖于病人的配合针刺异感
的出现,即异感定位,这难于准确确定神经的位置,获得满意的阻滞
效果,而且往往还易出现神经损伤和出血等并发症 [7] .能否在体
表精确的确定臂丛神经的走行,并使局麻药注入臂丛神经是获得满意
的臂丛神经阻滞,是减少其并发症的关键.神经刺激器辅助定位用于
臂丛神经阻滞无需患者诉说异感,凭借刺激器产生单个刺激波,刺激
周围神经干,诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩,帮助准确
定位 [8] .自上世纪初,已有应用神经刺激器引导下施行神经阻滞的
报道.现代的神经刺激器为操作医生提供了反馈信息,增添了既客观
又确切的辅助技术手段.神经刺激器神经阻滞麻醉具有对生理干扰
小,麻醉效果确实,简便经济的特点.但成功率依赖于操作者的经验,
尤其是深部神经阻滞的成功率较低,限制了其广泛应用.神经刺激器
技术提高了神经定位的准确性与阻滞成功率,促进了神经阻滞的推
广.此项技术自引入国内以来,应用日益广泛,避免了不必要全麻的使
用及并发症的产生,提高了麻醉的安全性.
3,置管连续用药技术 克服了神经阻滞单次注药维持时间短的缺
点,减少了呼吸抑制,恶心呕吐,瘙痒,尿潴留等并发症.
4,与B超,磁共振等手段的结合 各种影像技术已逐渐与神经阻
滞结合,提高了神经阻滞的精确性,减少并发症和观察局麻药注入后

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的扩散规律.体表多普勒超声可定位粗大的神经,区分动脉与静脉,
与神经刺激器配合可提高神经阻滞成功率,并用于引导深静脉穿刺或
动脉穿刺.
2,新的神经阻滞定位方法:
(1) 神经刺激器定位:
外周神经刺激器的问世,对神经阻滞的麻醉是1突破性的进展.
改变了传统异感法盲探式操作,精确定位所要阻滞的神经,大大提高
了麻醉的成功率,最大程度的减少了神经损伤.80年代Meyer等对
神经刺激器及神经阻滞针进行了改进,并广泛应用于外周神经阻滞和
神经丛阻滞,从而促进了神经刺激器引导下神经阻滞技术的推广.各
种规格的刺激针均带有绝缘膜的外鞘,仅在针尖导电.电流的集中,
可以较正确地反应发生肌肉收缩的部位;因为是靠近神经而非触及神
经,故对神经损害大大减少,定位较精确,用药量减少,肥胖或触剖
标志不清的病人,操作成功率明显提高.
神经刺激仪是利用电刺激器产生脉冲电流传送至穿刺针,当穿刺
针接近混合神经时,就会引起混合神经去极化,而其中运动神经较易
去极化出现所支配肌肉颤抽,这样就可以通过肌颤抽反应来定位,不
必通过穿刺针接触神经产生异感来判断.包括电刺激器,穿刺针,电
极及连接导线.神经刺激仪用于神经定位时和常规神经阻滞1样须摆
体位,定位,消毒铺巾,进针后接刺激器.开始以2mA电流以确定是
否接近神经,2mA电流可使距离1cm运动神经去极化,然后调节穿刺
针方向,深度及刺激器电流,直至以最小电流(0.5-1mA)产生最大肌
颤抽反应,说明穿刺针已接近神经,此时停针,回吸无血和液体后注
入2ml局麻药,若肌颤抽反应减弱或消失,即得到进1步证实.如果
注药时伴有剧烈疼痛提示有可能神经内注射,此时应调整方向.例如
B.Braun 公司的Stimuplex HNS11神经刺激器,它的功能特点如下:

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电流振幅范围在0-1MA(或5MA),调节精度高.脉冲时间有0.1,
0.3或1.03挡可调.脉冲频率可设为1～2Hz.对于1给定的电流而
言,其需要触发肌肉收缩的电流强度和针尖到神经的距离相关,即针
尖与神经的距离越近,需要引起肌肉收缩或感觉反应的电流越低.在
日常临床实践中,通常先用1mA的电流来引出1次反应.当以阈电流
为0.2～0.3mA(脉宽0.1ms)即可引出效应肌肉收缩时,表明刺激针
头已接近该神经.振幅再低,可能会导致神经损伤.
周围神经阻滞麻醉时可选用运动神经纤维刺激频率90%,单1局麻药剂量<30ml,并发症<2%.Perris 等统计了13 年
(1990～2002年)超过1000 例腋神经阻滞,均使用了神经刺激器,
成功率平均为97.9%,其中1990 年为89.7%,而在1998 为98.4%.
在进行甲状腺手术的局部颈丛阻滞中,Merle 等比较了传统的
C2～C5 3个水平的阻滞与使用神经刺激器颈丛定位单1部位单次注
射的阻滞,两者阻滞效果相仿,但后者操作更为方便,局麻药体内吸
收更少.Morau 等比较了使用神经刺激器的3合1阻滞与不使用神经
刺激器的髂筋膜间隙阻滞,后者相对前者花费更少,操作更便捷,而
术后镇痛效果相仿.在无法获得神经阻滞异感的病人,神经刺激器仍
是很有效的定位辅助方法,Franco 等对1001 例臂丛神经阻滞的病
人的分析中,虽然采用传统的Winnie's 方法,但辅助于神经刺激
器,成功率达到98.8%.
在进行椎旁神经阻滞时使用神经刺激器,对有触剖学变异和肥胖
的病人,在多支联合阻滞的病人中有1定的优点,但对于极度肥胖的
病人则可能无效,同时使用神经刺激器是否会由过高的电流造成神经
损伤也有待进1步研究.而对于腹股沟疝,椎旁神经阻滞相对于脊麻
和全麻,术后镇痛药的使用,术后PONV 的发生,住院时间均有明显
改观.
虽然使用神经刺激器进行神经阻滞已广泛应用于临床,但在神经

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刺激器的使用中,还是无法完全避免对于神经的损伤,特别是对于神
经刺激所引起的神经支配的肌肉反应仍是定位有效性的指标,但异感
的引出并不等同于外周运动神经反应的引出.
(2)置管连续用药神经阻滞
许多学者的研究支持导管技术可以减少术后镇痛药的使用,术后
镇痛效果更好,病人更为舒适.臂丛神经肌间沟径路导管置入,使用
神经刺激器辅助可以大大增加准确性,同时减少并发症的发生.连续
3合1阻滞用于术后镇痛的研究,只有23%的导管位于腰丛附近,
而这些病人的术后镇痛效果也是最好的.对于神经阻滞的效果,取决
于导管是否正位于髂筋膜下方.Cuvillon 等对于股神经导管用于术
后的研究中,48h 放置的导管远端的细菌培养提示57%的导管有细
菌生长,但随访未发现有引起相关感染性疾病的,同时,术后镇痛效
果均好.White 等对于坐骨神经腘窝连续导管置入的研究,结果提示
在减少术后疼痛,阿片类药物的使用,病人的舒服程度,术后恢复的
情况方面均较佳.
早在1946年Ausbro尝试连续用药神经阻滞技术.1973年
Slendar将置管技术用于腋路臂丛阻滞.而后Tuominen将置管技术
用于肌间沟臂丛阻滞[10],但成功率均低,主要与导管容易移位有关.
近期,置管技术与其它技术如神经刺激器,放射显影技术,PCA技术
等结合应用,成功率和效果有所提高.Charles等将腋静脉造影术用
于腋路连续臂丛阻滞,证明其成功率比Slendar法高得多(分别为100
%和50%)[11].
张庆国等[12]报道断指(肢)再植手术采用单次臂丛阻滞, 因局麻
药作用时间不够, 往往不能满足手术需要. 连续臂丛阻滞则具有阻
滞时间灵活,损伤小等优点.马秀光等[13]报道应用静脉套管针经肌间
沟连续臂丛阻滞,取材方便,操作简单,效果可靠,术中管理容易,并
发症少,是小儿上肢较复杂和长时间大手术的1种较好的麻醉方法. 本文来自中国科教评价网
邱玉琼等[14]报道用静脉套管针法行连续臂丛神经阻滞,术后亦可留管
用微泵行术后镇痛,特别是断指再植术后留管可以扩张血管,增加断
指的血液循环,又可止痛,有利于断指再植成功,所以在显微外科的
手术有广阔前景.
(3)超声和放射学定位
近年来有将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中,
目的在于提高神经阻滞定位的准确性,观察局麻药注射后的扩散规
律,以提高阻滞效果.但是使用超声或磁共振技术要有1定的设备和
人员的训练,增加了操作步骤,且仪器体积较大,价格昂贵,所以超
声与放射学定位用于神经阻滞尚处于研究阶段.
已有的研究显示在肌间沟神经阻滞中使用超声定位,可以有效地
提高操作成功率和准确性.Perlas 等对于臂丛阻滞中超声的辅助定
位中的探头位置所作的研究,提示在肌间沟部,锁骨上部及腋部超声
均有很好的定位效果, Marhofer[16]先后将B超用于锁骨上臂丛神经
阻滞和3合1股神经阻滞,证明在B超引导下,阻滞起效时间缩短,
阻滞尤其是感觉阻滞得到加强;3合1股神经阻滞在B超引导组的成
功率为95%,而神经刺激器引导组仅85%.此外,在B超辅助下有
助于操作者观察大血管,目标神经及其临近结构,从而可减少血肿,
神经损伤等并发症[15].汪涛[17]等研究结果表明:实时超声能为腹腔神
经节阻滞提供准确定位;超声介入成功率高并有良好的可接受性.蒋
学斌等[18]报道利用超声技术引导臂丛神经阻滞,可进1步提高臂丛神
经阻滞的效果.
此外,放射学检查与辅助在了解局麻醉药的分布中准确性很高,
可以明确局麻醉药的扩散范围,并预测其临床效果.Marhofer [16]利
用MRI 对于3合1阻滞中局麻醉药的分布的研究提示局麻醉药向外
侧尾侧及略向内侧分布,依次阻滞了股神经,股外侧皮神经和闭孔神
经前支.
将超声和磁共振等放射学技术用于神经阻滞的定位中,定位更加
准确,阻滞药用量减少,并发症减少.随着影像和穿刺技术的进步,
特别在CT引导下对内脏疼痛的神经阻滞疗法应用越来越广不仅可行
腹腔神经丛阻滞治疗上腹部晚期癌痛,而且对盆腔及下腹部晚期癌痛
亦可行下腹下丛及盆腔丛的阻滞.倪家骧等报道CT引导下经皮穿刺
卵圆孔毁损疗法治疗3叉神经痛具有易于定位,手术操作简单,安全
有效,手术创伤小,无痛苦,并发症少,经济,且有可重复治疗等优
势,对于1些反复发作,其他治疗方法不佳的的3叉神经痛患者提供
了1种有价值的新方法.
3,总结:
随着神经阻滞技术的提高,以及外科手术需求的变更,神经阻滞
技术已越来越受到重视.但与以往不同的是,目前神经阻滞技术多数
与术中镇静或全麻相结合,且广泛应用于术后镇痛.许多学者正在探
索神经阻滞联合应用多种方法,药物和技术的问题,这方面的研究进
展有待于密切关注.由于神经阻滞有以上许多优点,同时神经阻滞定
位方法有较大的进展,因此在临床上越来越广泛地应用于各种手术的
麻醉与术后镇痛,通过准确定位和精细的操作,从而可以达到满意的
临床疗效,进1步提高麻醉质量.