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【关键词】 攻下法;产后出血;尿潴留;剖宫产术/并发症;咳嗽/病因学;宫外孕
1 产后出血并尿潴留案
陈某,女,25岁,1994年3月5日住产科病房。患者系第一胎第一产孕41周+2 d左枕前位自产于3月5日,产时第二产程延长,产后不能排尿,一直保留导尿,至3月8日导尿管脱落后仍不能排尿,再保留导尿,至3月13日先后予新斯的明、哌唑嗪、小苏打、抗感染、中药尿潴留方及理疗、推拿等,均未效。3月14日5时又出现阴道出血,量达500 mL,立即予催产素、止血敏、止血环酸、输血等治疗。3月15日12时如厕时再次大量出血,小便未能解出,按压宫底有300 mL鲜红血及血块流出,立即肌注、静滴催产素各10 u,3月16日予先锋Ⅴ号、妥布霉素、止血敏、维生素K1等静滴,输血300 mL,作阴道检查,行子宫钳刮术,术中宫颈注射催产素、肌注麦角,子宫收缩无好转。3月17日邀余会诊。中医诊断:产后尿闭、崩漏、恶露。刻诊:阴道出血量多,为暗红色或鲜红色,倦怠乏力,多汗,大便秘结如栗,四至七八日一行,舌暗红,苔薄腻,脉细涩,乃湿热瘀血阻于胞宫、盆腔,膀胱气化不利,肠腑传导失司。拟方通腑泄热,清热利湿,化瘀止血。药用:生大黄10 g(后下),生地黄20 g,红藤20 g,败酱草20 g,知母10 g,炒黄柏10 g,炒山栀10 g,益母草30 g,泽兰10 g,茜草10 g,生薏苡仁30 g,车前子20 g(包)、泽泻10 g。3剂,水煎服,共服6剂,3月19日阴道出血止,3月24日小便通畅出院。毕业网 网
按:产后诸证,多具有亡血伤津、瘀血内阻,即多虚多瘀的特点。然临证所见,多有属实证者。正如《景岳全书·妇人规》云:“产后气血俱去,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者,凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有成心,概行大补,以致助邪”。该患者乃产后尿闭,产后下血,色鲜红,或血块,伴大便如栗,四至七八日一行,舌暗红,苔薄腻,脉细涩,乃湿热瘀阻、腑实内闭之象,故服参芪类尿潴留方无效,而予通腑泄热、清热利湿、化瘀止血,则收效甚捷。西药久治未愈之难症,径用通下,竟霍然而愈。在这里,笔者要提及的是,大黄配生地即生地大黄汤,首见于孙思邈《千金翼方》卷十八吐血第四中,载为“吐血百治不差,疗十十差,神验不传方”。记得在大学见习时,王少华[1]老师对生地大黄汤在血证中的应用尤为得心应手。笔者于临床中遇及血证时,常喜用该方,确有良效。
2 剖宫产后咳嗽案
卞某,女,29岁,1993年8月16日患者因第二胎孕38周+3 d,腹泻3 d入院,入院诊断:妊高症(轻度),胎儿宫内窘迫、妊娠期肝功能损害。8月18日行剖宫产术,术后第一天起咳嗽痰少,低热,予抗感染、镇咳化痰及对症支持治疗,效果欠佳。8月21日邀余会诊,刻诊:剖宫产后,咳嗽气短,痰不多,恶风,口干不甚,腹胀纳减,大便3 d未行,小溲正常,舌微红,苔薄腻,脉细滑,询得平素月经偏多,乃气血不足之体,复感湿热,肺失宣肃,拟方通腑泄浊,清肺泄热,化痰止咳。药用:厚朴10 g,生大黄10g(后下),枳实10 g,瓜蒌20 g,川贝母10 g,当归10 g,姜半夏10 g,川黄连3 g,杏仁10 g,败酱草15 g,鱼腥草15 g,太子参10 g,3剂。药后咳嗽止,无不适。
按:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。肺为五脏之华盖,主宣发肃降。大肠为六腑之一,以通降为和。肺与大肠相表里,肺的宣发肃降功能与大肠的通降功能密切相关。术后咳嗽,若未及时控制,咳嗽时腹压增加,手术刀口缝合之处极易崩裂。该患者平素虽失血较多,而便秘多日,腹部胀满,此时病在于腑实,独治肺则难断其源。单予养血润肠之剂,往往热不能泄,便不能通,而阴液仍不断亏耗,故以大黄、枳实、厚朴以通降大肠,使腑气得通,肺气自降;杏仁、瓜蒌、半夏化痰止咳;生地、川贝母滋阴润肺;鱼腥草、败酱草、黄连清热解毒;再配以太子参、当归益气养血且制约攻下之剂耗气伤血之弊。古人治产后病亦有用大黄之先例,如《医林集要》无极丸中即含有大黄,以治产后恶血冲心,或胎衣不下,腹中血块等。该患者产后虽有津血亏损、正气不足为其本,邪热踞留,腑实内闭,为其标;适时攻下泄热,急则治标,实为图本之正治之法。
3 宫外孕案
患者黄某,女,26岁,因下腹痛1 d,阴道流血2 h于2008年4月27日拟诊为“宫外孕”于妇科入院,4月29日彩超示:右侧卵巢旁混合回声区(30 mm×24 mm),考虑宫外孕可能,子宫右后壁低回声区,考虑肌瘤可能。4月29日起予美非司酮50 mg,日2次,服药3 d。4月30日查血β-HCG 126.72 mIU/mL,遂邀余会诊,拟方活血化瘀、杀胚散结,自拟将军红棱汤加减:桃仁泥15 g,红花10 g,三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g,天花粉30 g,蜈蚣5条,生大黄15 g(后下),枳实10 g,厚朴10 g,地鳖虫12 g,益母草15 g,丹参30 g,穿山甲10 g,全蝎5 g,6剂。5月2日复查血β-HCG 78.16 mIU/mL。5月6日 复查血β-HCG降至45.5 mIU/mL,原方6剂。5月13日复查血β-HCG 18.75 mIU/mL,前方加减:桃仁15 g,红花10 g,牛膝10 g,当归15 g,川芎15 g,全蝎5 g,蜈蚣4条,干地龙20 g,三棱、莪术、红藤、败酱草各20 g,桂枝10 g,茯苓15 g,天花粉30 g,生大黄15 g,益母草15 g,大枣10枚,7剂。5月20日复查β-HCG 9.45 mIU/mL,前方加减调理善后。
按:宫外孕属中医“症瘕”“腹痛”范畴,乃少腹血瘀所致。笔者自拟将军红棱汤[2],即以攻下通腑之小承气汤与大剂量破血逐瘀之品配合治疗宫外孕,常获佳效,并一直用于临床。本案即以该方加减,方中当归、赤芍、桃仁、红花、益母草、红藤、败酱草活血祛瘀;天花粉、蜈蚣、全蝎、地鳖虫活血化瘀杀胚;三棱、莪术有增强破瘀消症之力;桂枝、川牛膝温经活血,导瘀下行;大黄、枳实、厚朴行气通腑、推陈致新、泻下通瘀、荡涤胞宫。诸药配合,共奏杀灭胚胎、消肿散结之功。笔者体会该方配合米非司酮、甲氨蝶呤更能进一步提高疗效,不少经过米非司酮、甲氨蝶呤治疗效果不好者应用该方亦能获效。
4 讨论
攻下法源于《内经》,仲景《伤寒论》中首创承气汤类代表方剂,为后世开攻下法之先河。至明、清时代,温病学家提出温病“下不嫌早”,扩大了攻下法的应用范围。但是,妇人由于其经、带、胎、产的生理特殊性,攻下法却被列为经期、产妊等多种场合的用药禁忌,使本法在妇科领域中的治疗价值不能得以充分的发挥。如五版《中医妇科学》[3]治法概要共列10种,即补肾滋肾,疏肝养肝、健脾和胃、补益气血、活血化瘀、理气行滞、清热凉血、温经散寒、利湿除痰、解毒杀虫(含外治法),其中即未论及攻下法。而众所周知,下法是中医治法的八法之一。毕业网 网
现代学者认为下法的主要功效有攻实、排毒、泻火、开郁、祛瘀、急下存阴、利水、解除梗阻等9个方面[4],足见其应用之广泛。范中明[5]认为,攻下法是十分有前途的一种妇科治疗方法。笔者通过临床观察到,通腑攻下法在妇科临床中应用广泛,对妇科急腹症、血证、发热、咳嗽、不孕、宫外孕、闭经、胎盘滞留等病症,有较好的治疗作用。但攻下法亦有其适应症,用之得当,每起沉疴,用之不当,亦可变证接踵,不可孟浪从事。
【参考文献】 (转载自http://zw.NSEaC.com科教作文网)
[1]王少华.血证用大黄拮零[J].辽宁中医杂志,1990,17(6):36.
[2]朱爱勤.将军红棱汤治疗宫外孕42例[J].浙江中医杂志,2000,35(8):337.
[3]罗元恺.中医妇科学[M].上海: 上海科学技术出版社,1986:29-33.
[4]李光善.阳明下法治疗中风急性期60例[J].长春中医药大学学报,2008,24(2):60-61.
[5]范中明.攻下法在妇科的应用初探[J].辽宁中医杂志,1994,21(5):195-196.