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膜外分娩镇痛

2015-02-19 01:03 毕业

膜外分娩镇痛 —
镇痛不足的原因和对策
孙传江
澳门镜湖医院麻醉科
从1847年英国妇产科医生Simpson第1次将氯仿成
功用于减轻分娩疼痛后,1个多世纪以来人们不断地
进行分娩镇痛的研究和探索,各种药物和方法屡有报
道,但各有利弊.时至今日,尚无1种既能使分娩完
全无痛又不影响母婴安全的方法.目前公认硬膜外和
腰硬联合的镇痛效果最好,且副作用最小,2者中以
前者的应用较为普遍.
硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的1种椎管内阻滞
镇痛方法,其优点是产妇的生命体征平稳,镇痛时间
灵活,可随产程长短及时调整.必要时可延续到剖宫
产麻醉.但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜
外麻醉,既要达到有效的感觉神经阻滞,最小程度的
运动神经阻滞,又要对产程和母婴的影响最少.
既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式
—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点,不
同浓度局麻药对产程或生产方式的影响,以及硬膜外
腔复合使用其它药物(阿片类药物,可乐定,新斯的
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
明等)的可能.这些研究显著提高了产妇的安全(避
免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔);因使用低浓
度局麻药,减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行
走,提高了舒适度,降低了运动阻滞,尽可能地减少
对产程的干扰(1).
硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢,用药量大,有
1定比例的镇痛失败率.有文献报道,跟手术硬膜外
麻醉的失败率2 - 4%相比,产科硬膜外镇痛的失败率
为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2).
镇痛有效的标志:首次剂量后30分钟子宫收缩时视
觉模拟镇痛评分小于10mm(3);
第1产程中镇痛失败的定义:30分钟内需要连续两
次追加相同剂量的局麻药;如0.125% 布比卡因 中国大学排名
12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml.
第2产程中镇痛失败的定义:向下屏气用力时 VAS
> 30 mm.
Ghislaine Le (3)等人研究了456名初产妇硬膜外
镇痛失败的危险因素.镇痛方式0.125% 单纯布比卡
因10-14ml/h持续输注.经过多变量分析,发现下列
因素和硬膜外镇痛不全有关:硬膜外镇痛时间超过6h,
整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根
性痛,首次剂量的镇痛效果不佳,胎位异常时(枕后
位或臀位).作者发现第1产程硬外镇痛失败率为5%,
第2产程为20%.
产程中的疼痛受到多因素影响,和产妇有关的因素
有年龄 35岁,初产妇.
1. 和胎儿有关的因素:巨大儿,胎位异常.
有研究表明胎位异常时,产妇疼痛较为剧烈,产程
较长且容易出现镇痛不足的情况.产程较长时,产妇
体力耗竭对疼痛的耐受性更差,导致子宫的不协调收
缩.Susan Ponkey (4)研究了持续性枕后位对分娩方
式产程和新生儿的影响.3315名初产妇中持续性枕后
位的比例为7.2%,枕横位的发生率为2.7%.枕后位的
初产妇自然分娩率仅为26%-29%,经产妇为55-57%.
持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%,
前位为 73.1%.持续性枕后位对产程,分娩方式的
影响:第1产程, 第2产程延长;产程中需要使用催
产素加强宫缩;第2产程助产率增加;剖腹产率增加.
目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看
法:1种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位;另1种
是产妇因为持续性枕后位,疼痛出现的早,持续时间
长,疼痛程度重,因此要求镇痛.
尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有
关,但无法得出2者有因果关系的结论.
2. 子宫肌肉酸中毒时,产妇疼痛剧烈,同时难产的
机率大大增加.
因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下
降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇

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PH 值为7.48(5).离体试验证实,PH 值从7.5降到7.3
时,子宫的收缩力下降,收缩频率减少.当产程中催
产素使用不当时,因子宫收缩频繁而导致子宫血供减
少,氧分压下降,乳酸堆积,最后引起子宫收缩不协
调甚至难产.
3. 与产程的不同阶段有关.
宫颈口扩张7-8cm时,胎先露部分开始下降,由于
内脏痛和躯体痛同时存在,此时的疼痛评分较前升高,
且产妇的PCA用药量最大.
Moeen K(6)等人前瞻性研究了随着产程进展,第1
产程中局麻药最小有效浓度的变化.
根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组,57名产
妇共分4组;自然阴道分娩组(不需要催产素),自然
阴道分娩组(需要催产素),剖腹产组(不需要催产素),
剖腹产组(需要催产素).本研究中产妇入选时均未进
入活跃期,产程早期临床诊断为正常产程的产妇,最
终剖腹产;其局麻药用量较大.
首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量
0.25% bupi6-12 ml,15分钟后若vaps未小于10mm,
视为镇痛失败予以剔除.
结果显示:最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC
较高,接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高.
开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩
乏力的情况,产程受阻时,疼痛加重.剧烈疼痛可能
是难产的标志之1.
wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产
妇,产程较长同时多剖腹产.
文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069, 0.083,
0.104%.MLAC的不同数据和研究对象不同,以及在产
程的不同时期开始镇痛有关.
据报道,随着产程的不断进展,MLAC从0.048升高
到0.14%.
hess报道了如果硬膜外导管位置好,产妇仍需要3
次以上的追加剂量时,剖腹产或器械助产的机会大大
增加.
本研究表明难产时产妇疼痛剧烈,对局麻药的需求
增加.可能存在胎儿较大,骨盆结构异常,胎位异常

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等情况.难产时可能存在子宫收缩不协调,或无效收
缩(宫颈口未扩张).
对策:
1) 正确评估是否为正常产程,熟悉不同产程中疼
痛的变化特点.如果为正常产程,宫颈口扩张
7-8cm时,出现镇痛不足,可及时调整PCA 的
设置,增加单次负荷量或缩短锁定时间.
如果属于正常产程,评估首次剂量的镇痛效能.给
予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首
次剂量的镇痛效果欠佳,即使以某1恒定速率持续输
注增加局麻药量,仍无法改善镇痛效果,是导致硬膜
外镇痛失败的原因之1.在临床实践中可通过下列方
法获得满意的镇痛效果:
a) 调整硬膜外导管的深度.
Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时,可将置入
血管,单侧阻滞,脱管的危险降到最低.
Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组,分别置
管2,4,6,8cm,评估置入血管,单侧阻滞,脱管的
发生率.研究结果表明:置管2cm时,可降低置入血
管,单侧阻滞的危险,但容易发生脱管.置管6cm时,
可降低置入血管,脱管的危险,但13.5% 发生单侧阻
滞,19.5% 需要调整导管位置,6% 需要重新置管.
作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论,他建
议:如果是经产妇既往无不良产史,预计产程较快时,
可置管2cm.如果产程延长(更容易发生脱管)或中
转剖腹产的危险较高时,可置管6cm.
置管后若发生误入血管或单侧阻滞,可拔出1cm 后再
注入负荷剂量,20分钟后评估疼痛评分,若VAS>30 mm,
就需要重新置管.
b)宫口扩张 > 6cm时,采用腰硬联合的镇痛方法,
可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全.
Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时,
蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼
后,不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的
满意度大大提高,从而增强了自然顺产的信心.
2)如果疼痛加剧和产科的异常情况有关,如存在持 （转载自http://www.ＮＳＥＡＣ.com中国科教评价网）
续性枕后位,子宫肌肉酸中毒,再次确认硬膜外导管
位置良好后,麻醉医生应及时告知产科医生,协助产
科医生作出正确判断和处理.
综上所述,和手术硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩镇
痛过程中出现镇痛不足时,在排除导管位置不良的前
提下,可适当考虑是否同时合并产科异常的情况,及
时处理这些异常情况,保证母婴安全.
作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所
麻醉专业(硕士),2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工
作,主管分娩镇痛工作,帮助镜湖医院于2006年6
月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作.