评价网 > 科教论文 > 医学毕业论文 > 医学论文 > 正文

区域阻滞的研究新进展

2015-02-19 01:03 毕业

1
区域阻滞的研究新进展
赵国栋
广东省人民医院麻醉科
区域阻滞是指将局麻药注入1个部位后,远端神经所支配的区域被阻滞.可通过阻滞1
根或几根大的神经或神经丛,根,产生神经支配区域暂时的感觉和运动功能缺失.
自从George Crile 【1】首次描述了"创伤性联合反应防止法"以来,区域麻醉得到极大的
发展.他认为如果阻断外周有害刺激的传入,那么大脑将免受机体应激的损害.基于他的理
论,更多的深入分析表明:外周的神经阻滞的确有利于围手术期的脑保护,而且能提供良好
的术后镇痛.有关文献将神经阻滞与全麻进行了较全面的比较,最近的关于这些比较的结果
分析表明:随着区域麻醉技术的提高,死亡率及发病率都得到明显的降低【2】.
区域阻滞技术通常用于围术期麻醉,随着外周神经置管和连续给药技术的开展,逐渐延
伸为缓解术后疼痛和其他各种急,慢性疼痛的有效方法.区域阻滞用于临床麻醉和术后镇痛
逐渐增多的原因如下:
1) 高龄,重危病人接受4肢,下腹部手术量的逐渐增加;
区域麻醉与全麻在不同方面的比较已有人作过,结论不1.从包括了9 559名患者
的141个实验的研究看出,与全麻比较,区域麻醉在术后30天内的并发症的发生率下
降(见表1).
并发症 风险降低率
死亡率 30%
失血量 55%
呼吸抑制 59%
肺炎 39%
深静脉血栓 44%
肺拴塞 55%
MI(不明显) 33%
2) 门急诊手术比例增加;
外周阻滞所使患者提早出院,减少呕吐术后镇痛更好.
3) 对机体生理影响小,无需严密监测,
4) 缩短住院时间,降低医疗费用;
Yeager认为高危患者可缩短ICU留治时间和住院时间.其他也有报道认为可减少开
胸手术,子宫切除术和结肠手术患者的住院时间.
5) 便于术后镇痛,尽早机体功能恢复;

（科教作文网http://zw.ΝsΕAc.Com编辑整理）

对门诊的肩,膝手术的术后镇痛,无论是单独注入长效的局麻药还是进行持续滴入
局麻药,都优于口服镇痛药.持续股神经阻滞可谓髋关节和膝关系置换手术的患者提供
完善的镇痛,全膝关节患者术后的患者康复时间也缩短.在术后恢复中,应用硬膜外局
麻药的可以加速肠道运动,减少肠梗阻的发生.此外,硬膜外镇痛的应用,可以减少感
染的发生【3】.但在肺功能良好,应激反应较低或其他因素存在时,作用不10分明确.
6) 减少对凝血机制异常病人麻醉的担忧;
外科手术常引发高凝状态,而硬膜外局麻药的应用可能纠正这样的情况.它还可
以减少髋部手术或前列腺切除术,膝关节手术引起的深静脉血栓的发生.区域麻醉还可
降低术后血管移植物血栓形成的危险.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
2
7) 减少了围术期病人对阿片类药物的需求及其相关的副作用;
区域神经阻滞常复合稀释的局麻药,并且直接作用于神经,与静脉镇痛相比,减
少了阿片类药物的应用,减少了恶心呕吐,嗜睡,尿潴留,皮肤搔痒等副作用的发生率,
提高了镇痛质量.
围术期区域阻滞镇痛的机制:
外科手术刺激可引起病人机体产生中枢敏感化和外周敏感化,引起痛觉"上扬",促
使围术期痛觉过敏状态的形成.全身麻醉难以阻止手术刺激对病人机体产生的中枢敏感
化和外周敏感化,而区域神经阻滞在预先镇痛和防止伤害性刺激方面有独到之处,有助
于减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量.
1) 外周敏感化
受损组织中释放出来的炎性因子可增加痛觉感受器的敏感性,诱发神经源性水肿和
组织痛敏状态.外周敏感的主要机制在于感受器本身,背根神经节上辣椒素受体亚型1
(VR1)的上调直接使外周神经对于炎性介质易感,或者通过电压依赖性离子通道的调 （科教作文网http://zw.NSEaC.com编辑发布）
节,导致炎性痛觉敏感化.进而降低传入神经末梢的痛阈,导致围术期常见的痛觉高敏
状态.
2) 中枢敏感化
中枢敏感化是指外周伤害性刺激引起脊髓神经元兴奋性改变,表现为伤害感受区范
围扩大,阈上刺激作用时间延长,刺激阈值降低等.主要是因为伤害性刺激经C纤维
传入,释放谷氨酸,P物质,降钙素基因相关肽(CGRP),神经生长因子等递质,作用
于NMDA受体,NK-1受体,导致脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高.
3) 超前镇痛
并不是特指在切皮前所给予的镇痛,而是必须保证所用的神经阻滞能够持续到使外
周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度1下,并且对于炎性因子的
抑制要延续至术后的炎性反应阶段.这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞,使脊髓不
"体验损伤",减少留下损伤的"记忆"痕迹.
4) 外周受体系统在区域阻滞复合用药镇痛机制中的作用
疼痛研究的证据表明,不但存在中枢性的抗伤害作用,外周也存在这受体系统发
挥镇痛作用,为区域阻滞镇痛过程中局麻药合理复合用药提供理论依据,从而减少局
麻药的用量,增加区域阻滞的安全性.目前研究较多的使阿片类受体和α2肾上腺素
能受体.
区域阻滞外周神经定位技术
临床研究表明,外周神经阻滞可产生良好的止痛作用.就其技术而言,准确的神
经定位及穿刺是区域镇痛能否取得良好效果的决定因素.神经刺激器,超声波定位和
经皮电极引导神经定位技术是此领域的最新进展.
1) 神经刺激器技术
利用1根带电源(电流I=0.1~10MmA,刺激频率 分=2Hz)的外层绝缘的金属穿
刺针探测定位外周神经的技术,其操作方法与1般外周神经阻滞相同.可在针尖不触
及神经的情况下刺激神经引发异感或所支配的局部肌肉收缩,谷神经损伤效,定位准
确,对肥胖,解剖标志不清的患者更加适用,大大提高了操作成功率减少了局麻药的 本文来自中国科教评价网
用量,从而减少相应的并发症.Borgeat等【4】在对150例应用神经刺激器行改良Raj
3
技术锁骨下臂丛神经阻滞的研究中证实,但引出腕或手指屈或伸(远端反应)时阻滞
成功率达97%,且起效快,出血和神经损伤并发症稍,患者满意度高.然而,刺激针
来回移动以引出肌肉抽动增加了患者的不适感,故有必要适当镇静以减轻患者痛苦.
2) 超声波神经定位技术
La Grange等【5】最早报道在经锁骨上臂丛神经阻滞中应用超声波辅助神经定位技
术,成功率达98%.Guzeldemir等【6】研究了超声波引导经腋路臂丛神经置管术.他
们首先用超声仪探测并获取腋动脉和静脉的影像,后在超声引导下将1带塑料外导管
的穿刺针与皮肤成45度角经劈下隧道沿腋动脉壁向头端推进并旋转穿刺针在矢状面
确定其位置,再置入1根充满造影剂的导管并用数字显影血管仪获得图像,经肘前区
静脉导管注入造影剂获得其与腋静脉位置关系的图像,最后由腋路导管注入造影剂得
到腋鞘影像.此技术具有成功率高,可接受性好,并发症少等优点.有学者将其与神
经刺激器技术比较,前者在成功率,并发症,舒适性上均优于后者【7】.
3) 经皮电极引导神经定位
是近年出现的1种新的神经定位法.Bosenberg等【8】研究证明采用皮肤肌电描记
法可确定部分较浅表的运动和混合神经的位置及走行.Umey和Grossi【9】在此基础上
引入神经刺激器以进1步提高其准确性,减少不适感和并发症.他们先将记录电极的
1端(不绝缘)插入待查神经支配的肌肉中,另1端连接放大器及肌电描记仪.然后
用带电(I=2Ma,f=30Hz)神经刺激探头在该神经近端与其垂直平面的皮肤表面上适
当用力缓慢滑动以引发该神经支配的肌肉收缩.这时,肌电描记仪可记录到肌肉收缩
信号,其强度变化是由弱到强,再由强到弱,信号最强时神经刺激探头触及的皮肤位
置即该神经走行处.
4) 导管技术
由于局麻药作用时间有限,故使用带塑料外套管(外径20G)的穿刺针穿刺定位神经
后,经外套管将1根硬膜外导管(内径23G)置于神经丛旁以便追加药物.导管位置
和深度是良好区域镇痛的重要前提.导管应安置再神经鞘内或紧靠神经丛的位置,深
度以8～15cm(进皮肤点)为宜,但不同部位又有所区别.Ganapathy等用CT扫描了
20个膝关节成型术后接受改良3合1(股神经+股后皮神经+闭孔神经)阻滞持续区
域镇痛患者的导管位置,发现经股部穿刺点将导管向头置如髂筋膜下,使其尖端位于
腰大肌间隙内骶髂关节上2cm或骶骨岬与L4~5椎体间,可提供理想的麻醉和术后镇
痛.Capdevila等【10】进1步研究发现,导管尖端抵达腰丛(组1),神经间(组2),
髂筋膜下(组3)时,3合1阻滞完善率分别为91%,52%,27%,组2和组3股神
经阻滞率分别为100%,94%,股后皮神经阻滞率非别为52%,94%,闭孔神经阻滞
率分别为82%,27%,组1患者的运动VAS评分显著降低.
病人自控区域镇痛(PCRA)应用模式:
患者自控镇痛(PCA)是指患者再感觉疼痛时给予小剂量止痛药进行镇痛.近年
新出现了采用外周神经阻滞和PCA联合成为自控区域镇痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA).
Singelyn等【11】通过对病人自控区域镇痛(patient-Controlled Regional
Analgesia,PCRA)联合用药研究认为:0.125%BUP+舒芬太尼(0.1μg/ml)+可乐定(1
μg/ml)以持续5ml/h+单次注入(bolus)2.5ml/h+锁定时间30min(CP模式)最佳,
明显优于单纯0.125%BUP持续输注(10ml/h)或单1用bolus(5ml/h)的模式.Rizzoli
等【12】应用0.4%ROP行PCRA认为,第1,2日用持续量(5ml/h)+PCRA bolus(2ml/h),
第3,4日可改用0.4%ROP持续用药(5ml/h),该方法可明显减少用药量.综合研究
4
显示,PCRA以ROP为佳,浓度0.2%~0.4%,以CP或LCP(负荷量+CP)模式最佳,
持续量视ROP浓度而定,输注速度2～6 ml/h,PCRA为2ml/ bolus,锁定时间20～60

（转载自http://zw.NSEAC.com科教作文网）

min,联合用药可减少用药量,提高止痛质量.
临床应用:
区域阻滞及病人术后自控区域镇痛(PCRA)主要适用于4肢及颌面部手术和术后
镇痛以及分娩镇痛,也可用于慢性癌痛,创伤后长期的肢体疼痛及运动功能障碍及幻肢
痛的患者.
1) 4肢手术区域阻滞及术后镇痛
参照北京协和医院提供的适合国人4肢手术的区域阻滞方式及镇痛方案(见表2)
手术名称 区域阻滞方式 置管方式 术后镇痛用药方案
上肢,肩关节 臂丛神经阻滞 臂丛置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
股骨(颈)骨折
全膝关节置换
腰丛+坐骨神经阻
滞
腰丛置管(8～10cm) 0.2%ROP 5~15ml/h
膝关节镜 腰丛+股神经阻滞 股神经置管(8～
10cm)
0.2%ROP 5~15ml/h
大腿或小腿截肢 坐骨神经+股神经
阻滞
坐骨神经+股神经分
别置管
0.2%ROP 10ml/h或
间断追加,最大量
15ml/h
踝关节骨折复位
或脚步截肢
坐骨神经(必要时
加股神经)阻滞
坐骨神经(必要时加
股神经)置管
0.2%ROP 5~15ml/h
2) 硬膜外腔分娩镇痛
1998年召开的第107届欧洲区域麻醉协会年会上已对分娩镇痛相当重视,近年来
更是倡导在产妇分娩接受硬膜外镇痛时应不影响产妇的活动能力,即所谓"可行走的硬
膜外镇痛".其镇痛方式1般分为:连续硬膜外镇痛(CIEA),病人自控硬膜外镇痛
(PCEA),腰麻1硬膜外联合阻滞(CSE),采用微导管的连续腰麻镇痛(CSA).
3) 区域阻滞在癌痛和创伤后慢性疼痛中的应用
区域阻滞镇痛中的区域镇痛(PCRA),硬膜外镇痛(PCEA),蛛网膜下腔镇痛
(PCSA)都可安全有效控制癌性疼痛和慢性疼痛.Wang等【13】成功地对喉癌术后上
肢转移性癌痛患者实施了PCRA.他们先经颈部肌间沟导管注入1%利多卡因5ml疼
痛完全缓解,2h后注入0.5%BUP+1/10万肾上腺素+曲安西龙(triamcinolone)80mg
共20ml,间隔1周,共治疗4个月,期间VAS评分≤5(治疗前为7～10),睡眠及生

（科教论文网 Lw.nsEAc.com编辑整理）

活质量明显改善,且无厌食,恶心呕吐,嗜睡等副作用.Mak等【14】将0.2%ROP持续
3ml/h+1ml/bolus+锁定时间10 min(≤5ml/h),持续1周后疼痛明显化解,VAS评分由5
降至2～3,肌力恢复至5级且手指活动能力增强,生命体征平稳,无中毒及局部感染
迹象.而PCEA 和PCSA对于晚期或严重癌痛及其有效,尤其罗哌卡因的应用使实行
PCEA的病患可下床走动,提高了生活质量,不但能在医院应用,也可在院外治疗,
方便可靠.
局麻药及其安全使用
理想局麻药的条件是镇痛有效,副作用少,有利于病人早期活动和恢复,对病
人的风险低.局麻药的选择应考虑手术和局麻药的潜在毒性,特别是下肢神经阻滞(如
腰丛和坐骨神经阻滞)的局麻药用量较大(40~60ml).目前作用较强脂溶性高的药物(布
5
比卡因,左旋布比卡因.依替卡因,罗哌卡因)表现明显的血管毒性,已引起关注【15】.
尤其是布比卡因若浓度过高,剂量过大或误入血管常常常由于引起顽固性心率失常,
从而导致心血管崩溃【16】,并且难以复苏【15】.而罗哌卡因是1种新型长效酰胺类局麻
药物,与布比卡因相比, 结构,理化特性与麻醉效能均相近,但机体毒性尤其是心肌毒
性明显低于布比卡因.低浓度时还可产生感觉—运动神经分离等特点,研究发现利多卡
因,布比卡因和罗哌卡因对心脏毒性作用的比率是7:15:6【17】 ,平均致死量之比为
9:1:2【18】 .Mathicu等【19】报道1例,患者15 岁,女, 59 kg, 坐骨神经3合1阻
滞,注射罗哌卡因 0.75 %未加肾上腺素 ,注射18ml后出现惊厥,然后几秒钟内并发
室颤,吸氧,除颤(200 焦)两次成功,2min内惊厥停止,恢复正常心律.再次表明了
Klein等【20】已经明确论述的道理,如果及时进行心脏复苏,罗哌卡因造成的室颤是可
以转复的.心电图监测是非常必要的.但是我们必须注意"安全"的罗哌卡因如果使用 （转载自中国科教评价网http://www.nseac.com）
不当同样可以致命".
总之,随着外周神经刺激器和新的局麻药物的临床应用,区域阻滞再度引起人们
的关注,并且导管技术和连续给药方法的临床应用为术后疼痛的防治提供了又1新的
选择.从作用机制上,区域阻滞可更为有效地防止伤害性的传入,减少机体应激反应,
从临床研究证据方面,其镇痛疗效优于静脉吗啡PCA镇痛,副作用较少,提高了围术
期病人的生活质量,值得关注.