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老龄病人硬膜外麻醉的应用与近展

2015-05-05 02:07 毕业

老龄病人硬膜外麻醉的应用与近展
陈昆洲 方 才
安徽省立医院麻醉科
2006年12月12日《中国老龄事业的发展》白皮书发表,表明中国
政府应对人口老龄化的积极态度,在白皮书中阐述了我国人口老龄化的
特点:①规模大 2005年底60岁以上老年人口达到1.44亿;②速度快
从1982年的5%增长到1999年的10%,只用了18年;③地区不平衡 呈
显由东向西的梯次特征,最早进入老年型的上海(1979年)和最迟的宁
夏(2012年),相差33年.城乡倒置,农村老龄化水平高于城镇1.24%;
④未富先老 中国人均国内生产总值刚超过1000美元,且农村较低.老
龄人是1个增长最快,最脆弱的群体,带病生存或生活不能自理的几率
最高,接受手术麻醉的老龄病人的比例逐渐增加,高龄病人虽是手术麻
醉的危险因素,但绝不是手术麻醉的禁忌征,如何保障老龄病人的手术
麻醉的治疗安全,已成为麻醉业务领域的又1个重点.
据统计,2000年美国65岁以上病人手术麻醉14737000例,占麻醉
总数的37%,有许多病种手术麻醉数的比例很高,其中胆囊切除术149000
例占该手术麻醉数的36%,前列腺摘除术134000例占73%,冠脉搭桥术
286000例占55%,全膝手术216000例占71%.安徽省立医院收集2006
年住院病人手术的麻醉数13418例,60岁以上病人3074例,占总麻醉
数的22.4%,其中80岁以上占7%,最大年龄106岁,女性,系行下唇癌
扩大根治术.以麻醉方法统计,全年气管内全麻共8335例,其中老年病
人2255例占27%,硬膜外麻醉524/3672例,占15%,其它麻醉方法
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
295/1451例占20%.从病种看,老年病人胆系手术399/3074例占13%,
食道贲门癌手术265例占8.6%,前列腺手术187例占6.1%,髋关节手术
131例占4.2%,4种手术占老年病人麻醉数32%.胆系手术和食道贲门癌
手术全部选用气管内全麻,前列腺和髋关节手术以硬膜外麻醉为主. （科教作文网http://zw.ΝsΕAc.com发布）
麻醉方法的选择主要依据病人病情,手术需要,病人或家属的意见
和麻醉师的技术经验来决定.大多数证据表明全身麻醉与区域麻醉对老
龄病人结局的影响几乎没有区别,但与全麻比较也有其特独的优点:①
区域麻醉可通过抑制纤维蛋白溶解而影响凝血系统 ,在某些高风险手术
2.5%病人可能发生深静脉血栓或肺栓塞,区域麻醉可减少全髋关节形
成术或下肢血管重建术的术后深静脉血栓或术后移植血管血栓形成;②
区域麻醉可阻滞手术相关的应激反应,降低中枢神经系统敏感性,减少
术后阿片类药的需求量,并可能改善术后心脏,肺和胃肠功能的恢复.
③由于区域麻醉对血流动力学的影响,术中失血量减少.④老龄病人对
低氧血症很敏感,区域麻醉能保持呼吸道通畅和维护良好的肺功能,使
发生低氧血症的危险性减少.⑤可用于术后疼痛治疗,利于病人早日康
复.⑥减少或无反流误吸和恶性高热发生,对肝肾功能没有直接的影响.
针对区域麻醉的优点,特别于下腹部和下肢手术的高龄病人,选用硬膜
外麻醉是适宜的适应征.
1,解剖生理特点
(1)脊柱退行性变:老年人棘上韧带,棘间韧带和黄韧带纤维化
或钙化,脊柱弯曲受限致前屈困难,脊柱肥大性改变椎间隙变窄.棘上
韧带钙化,硬度增加,严重者有似骨质.黄韧带钙化,弹性明显减退,
失去原有的韧实感.椎间隙狭窄,骨质紧钳针体,影响穿刺过程中突破
感的体验,这些都能造成硬膜外穿刺操作困难或失败,且刺破硬脊膜的
机率增加.
(2)硬膜外腔出血:老年人硬膜外腔随增龄而变窄容积减少,静
脉丛充血或/和血管硬化,多次穿刺不顺利或术前曾接受抗凝药治疗等,
穿刺或置管时易致硬膜外腔血管损伤出血,甚至发生硬膜外血肿,应注

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意预防并及时发现和处理.有两种情况要注意与硬膜外血肿压迫脊髓形
成的截瘫相鉴别,老年人脊髓前动脉硬化,局麻药液中加入肾上腺素,
可以影响脊髓供血,发生运动功能损害甚至出现截瘫;对老年肿瘤病人
常并存椎管内肿瘤或转移性癌肿,已形成了神经功能障碍的基础,硬膜
外阻滞后由于硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高,诱发原有疾病所致的神
经功能障碍.
(3)阻滞平面广泛:老年动脉硬化病人由于退行性变和椎间孔狭
窄或闭缩,硬膜外腔绒毛样组织增生使硬膜外腔容积减少,局麻药向上
下扩散,阻滞平面扩大25~42%,下腹部和盆腔手术只需选用1个穿刺点;
蛛网膜绒毛增多,增大和变粗,穿入神经根硬膜也增多,可能使局麻药
透过绒毛而渗入蛛网膜下腔;由于黄韧带老化,穿刺针和导管操作中皆
误入硬膜下间隙可能,病人无引起硬膜外广泛阻滞的其它诱因.
(4)用药量减少:老年人硬膜外阻滞的用药量随增龄而减少,其
麻醉起效时间和阻滞强度随增龄而增加.应根据病人的具体情况选用不
同剂量和浓度的局麻药,诱导剂量以少量多次注药为安全,这是用药原
则,据Veering报道,比较20岁和80岁的药效学变化,发现80岁组注
入布比卡因后起效时间缩短和镇痛时间延长,特别是下肢运动神经阻滞
的发生率比青年组高,因此老年人追加药物的间隔时间应适当延长.
(5)术前准备时必须明确2条,1是必须高度警惕衰老引起的常
见疾病,如高血压,冠心病,糖尿病,老慢支和肺心病等;2是必须评
估全身和相关器官系统储备功能的情况.衰老是各个器官系统功能储备
行性丧失的过程,但出现变化的程度和时间个体差异很大,多数病人
衰老的生理代偿功能是完全的,但当处于应激状态如患病,手术,麻醉
时生理储备功能受限就表现出代偿能力低下(图),如大脑储备功能下降 （科教范文网http://fw.nseac.com）
表现为日常功能活动减少,对麻醉药敏感性增加以及术后谵妄和认知功
能障碍的风险增加等.因此衰老和合并症引起的生理改变会导致预期的
代偿性或反射性反应迟钝或缺少.确保麻醉质量和医疗安全必须做好术
前准备和疾病治疗并制订完善的麻醉方案和应急预案.
2,麻醉操作与处理
(1)麻醉前风险评估
我院为了探讨手术麻醉的安全措施,对80岁以上的高龄病人围术期
危险因素曾作回顾性研究,其结果见表1～3,说明麻醉前风险评估的重
要性.正如Frederick认为老龄病人手术麻醉的风险与预后主要取决于
表1 术前主要合并症及ECG异常情况[例(%)]
类 别 80～84岁
n=70
85～89岁
n=71
≥90岁
n=26
内科合并症
高血压病
冠心病
慢支并肺气肿,肺心病
糖尿病
ECG异常
S-T段变化
心律失常
左室肥厚伴劳损
56(80)
47(67.1)
40(57.1)
34(48.5)
22(31.4)
60(85.7)
58(82.8)
32(45.7)
28(40.0)
66(93)
45(63.3)
51(71.8)
38(53.5)
23(32.4)
66(93.0)
63(88.7)
36(50.7)
32(45.1)
26(100)
16(61.5)
17(65.3)
20(76.9)
8(30.8)
26(100)
24(92.3)
19(73.1)
13(50.0)
表2 各年龄组病人围术期情况[例(%)]
类 别 80～84岁
n=70
85～89岁
n=71
≥90岁
n=26
术前合并症(种)
1
≥2
麻醉方法
全身麻醉
硬膜外麻醉
术后并发症
支气管炎,肺炎
败血症
多器官衰竭
术后死亡
25(35.7)
31(44.3)
45(64.3)
25(35.7)
10(14.3)
2(2.8)
3(4.3)
3(4.3)
21(29.6)
45(63.3)
41(57.7)
30(42.3)
18(25.3)
3(4.2)
5(7.0)
6(8.5)
1(3.8)
25(96.2)
17(65.4)
9(34.6)
7(26.9)
1(3.8)
2(7.7)
3(11.5)
表3 术后并发症及病死率统计

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类 别 连硬(术后并发症,%)
n=64例
全麻(术后并发症,%)
n=103例
术后病死率(%)
n=12例
急诊手术
n=27例
择期手术
n=140例
6(2)
33.3%
58(4)
6.9%#
30(13)
43%#
73(20)
27.4%*#
6
17%
6
4.5%
年龄,病情(ASA分级),手术紧迫性(择期或急诊)和外科手术类别.
1,年龄已不再是手术麻醉的禁忌症,但年龄越大,存在与年龄相关
的并存疾病的几率越高,全身脏器系统衰老与退化就越显著,加之药物
治疗的因素,手术麻醉的风险就越大.
2,病情系指并存疾病情况及其严重程度,术前并存疾病比麻醉本身
对围术期并发症的影响更大,据报道老龄病人并存4种疾病以上者占
78%,6种以上占38%,8种以上占3%.65岁以上并存心血管疾病者占50%,
80岁以上者高达96%.因此术前并存疾病的存在和处理构成手术麻醉最
重要的危险因素.
3,手术紧迫性包括择期和急诊手术,与健康老年人择期手术比较,
急诊手术的风险要增加3～10倍,有的报道与同龄择期手术相比,其病
死率增加20倍.构成高风险的因素是术前评估不足,麻醉准备不充分以
及急症病人的自身病情所致.构成高病死率的因素是高龄,心肌梗死史
(<6个月),频发室早,重度瓣膜狭窄和胸腹部急症大手术等.
4,手术类别取决于手术部位和创伤严重情况,颅脑,胸腔,腹腔或
严重创伤的手术与1般4肢或体表手术比较病死的风险增加8～10倍.
(2)穿刺径路的选择
常用的硬膜外麻醉穿刺径路有3种,即直入法,侧入法和旁正中法.
1,直入法:硬膜外腔的后腔最宽(L2 4～6mm),正中线血管分布较
少,穿破硬脊膜和损伤血管的机会较小.由于脑椎上段和腰椎的棘突相
互平行,多主张用此法.其缺点:①高龄病人的脊柱退行性变,使椎间
隙变窄带来穿刺困难;②穿刺针损伤韧带,而韧带为致密结缔组织,毛

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细血管较少,韧带损伤后修复较难而出现术后穿刺部位疼痛;③穿刺时
置侧卧背弓曲膝位,要求病人配合困难.因此直入法不宜常规用于老龄
病人.
2,侧入法:在棘突间隙中点旁开1～1.5 cm进针,通过肌层和触及
椎板后找到上下椎板间隙,穿刺针从椎板间隙移至正中纵线,与皮肤呈
70°～75°角,对准棘突间孔进针,穿破黄韧带抵达硬膜外腔.胸椎中
下段棘突呈叠瓦状,直入法操作困难可选用比法.高龄病人有韧带纤维
化或钙化,脊柱屈曲困难或肥胖致椎间隙不清以及直入法失败者尤为适
合,且可避免韧带损伤所致的穿刺后背痛,对病人穿刺时体位要求不高.
但椎板间隙较窄小时进针困难时遇失败.
3,旁正中法:于棘突间隙中点旁开0.5～1cm进针略向正中纵线倾
斜,与皮肤呈75°～80°角对准棘突间孔缓慢推进,经皮肤,皮下组织,
肌肉抵达黄韧带,穿破黄韧带进入硬膜外腔.本法具有直入法和侧入法
的长处,既可避开棘上和棘间韧带,又无椎板间隙窄小之虑,提高了穿
刺成功率,且从硬膜外后腔进入损伤血管的可能性减少.我院选择拟行
下腹部,盆腔和下肢手术的高龄病人200例,其中男111例,女89例,
年龄66～85岁,体重46～78kg,ASAⅠ～Ⅲ级,随机分为两组,A组选
用侧入法径路,B组选择旁正中法,其结果见表4.显示穿刺损伤少,成
功率高和并发症少的优点.旁正中法有两个常见的错误,1是定位错误,
表4 两种穿刺径路的效果比较
分 组 例 数 穿刺失败 多次穿刺 出 血 置管不顺 穿破硬脊膜
A组
B组
100
100
11*
1
16*
2
5
1
13*
1
0
0
针点距中线太远,穿刺针触及椎板阻挡进针,在穿刺前触诊上位棘突
尾缘,向侧方,尾端旁开1cm处作局麻皮丘;2是方向错误,穿刺针与
头侧成角太大,应与矢状面10°角向头侧方缓慢进针,如触及骨面可略

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改方向.旁正中法技术要求较高,进针未达黄韧带前针杆稳定性差,为
避免反复穿刺,局麻针要探明进针位置,角度和方向,麻醉医师1定要
熟练操作直入法和侧入法的临床经验和技术基础,谨访麻醉意外发生.
(3)麻醉用药
1,药理学特点
消除半衰期(t
β)主要受分布容积(VD)和血浆清除率(CI)的
影响,其公式为:t
β= .老年人体内脂肪的比例增加,脂溶
性麻醉药的分布容积增大,VD似乎是1个药物储存区,在血药浓度与作
用部位之间起着平衡作用,当储存区增大则麻醉恢复的血药浓度下降缓
慢,因此tβ随VD增大而延长,直接影响麻醉病人的清醒过程.当储
存区麻醉药达到饱和状态时,药物即以恒定的速度释出,为使高龄病人
维持1定的血药浓度,麻醉期间追加药物或输注速度应较年青人减慢或
时间延长.老年病人药代学和药效学的特点:①老年人血浆蛋白降低,
使血浆蛋白结合药物的效能减弱,药物与血浆蛋白结合的部分不能透过
细胞膜和血脑屏障,使之不发生作用.由于血浆蛋白对药物的结合率下
降,直接影响药物分布容积和清除,使血浆中游离药物增加,其作用相
对增强,易引起药物过量;②老年人体重中脂肪比例增加,脂溶性药物
分布容积增大;③肝肾功能减退,使药物清除率下降,半衰期延长;④
效应器官对药物的敏感性增加,使之对麻醉药的耐受性降低和需要量减
少,降幅可达30%,其药物敏感性增加或许可用受体占位(或受体数量)
和细胞功能改变来解释.也有认为增龄对药物室间转移率常数的影响有
关,强调临床药物效应的终止主要是快速的室间转移和再分布的结果.
⑤老年代慢性疾病长期服用多种药物,麻醉期间可能因药物相互作用而
出现不良反应,如肾上腺皮质激素,降压药,抗凝药,β受体阻滞药,

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单胺氧化酶抑制剂,3环类抗抑郁药和降糖药等,上述药物术前是否停
用要作具体分析,具体衡量,如心血管疾病的必须用药,仍应维持到麻
醉前.
2,常用药物
(1)术前用药:
高龄病人对镇静,催眠药和镇痛药的敏感性增加,术前用药剂量
要比年青人减少1/3～1/2,尤其吗啡,哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受
性降低,易发生呼吸,循环抑制,通常不宜使用.对于抗胆碱药的应
用,有心动过缓者给予阿托品,1般宜用长托宁或东莨菪碱.
长托宁是我国原创的新型选择性抗胆碱药,抗胆碱作用较强,对
M受体亚型具有高度的选择性,主要选择性作用于M1,M2受体亚型分
布的腺体,平滑肌和中枢神经,对M2受体亚型分布的心脏无明显作用
或作用较弱,因此临床应用有如下优点:①抗腺体分泌效果强于阿托
品,减少唾液和呼吸道分泌物;②不增加心率,避免或减少术后尿潴
留和肠麻痹发生;③对大脑皮层普遍抑制,有1定的中枢镇静作用;
④有助于防止术中刺激诱发迷走反射和其它内脏反射.
(2)局麻药
常用局麻药有利多卡因,地卡因,布比卡因和罗哌卡因等.老年
病人硬膜麻醉时起效时间缩短,阻滞平面增宽,对局麻药的需要量减
少,20岁以后阻滞1个节段所需局麻药量呈线性下降,60～80岁阻滞
1个节段只需1ml,80岁后更减少,但应注意个体差异,1般都是分
次少量注药,穿刺置管后先注入2～3ml试验剂量,以麻醉平面和血压
变化决定用量,不主张单次注药,术中追加药物的间隔时间适当延长.
应注意:①硬膜外腔注药前必须先开放静脉输液,供氧,常规备用麻
黄素和阿托品;②严格控制阻滞平面,以不超过T6为宜,麻醉平面越
高,对呼吸循环影响越大;③当手术需要麻醉平面较广时如腹,会阴
手术,可采用两点硬膜外阻滞,但要防止单位时间内局麻药用药过量;
④为弥补各自药效的缺点,常应用局麻药混合液,如利多卡用和布比
卡因混合应用,理论上具有取长补短的优越性,但也常错误地认为各
自局麻药的毒性反应是独立的,应假设其毒性反应是相加的.
(3)肾上腺素应用问题
血管收缩药肾上腺常加入局麻药液中,以降低局麻药经血管吸收
速率,提高麻醉效果和作用持续时间,减少潜在的全身毒性反应,并
可作为局麻药误入血管的标志.据报道肾上腺素明显延长短效局麻药
的作用时间,对长效局麻药能轻度延长局麻药的感觉阻滞时间,并不
延长运动神经阻滞时间.对老年病人①不主张在局麻药液中加入肾上
腺素;②肾上腺素用量减少,浓度要大于1:40万～50万,以免脊髓
供血障碍出现脊髓前动脉综合征.
(4)辅助用药
硬膜外麻醉存在心理应激和内脏牵拉反应,常需配合辅助用药,
如哌替啶,芬太尼,氟哌多尔,咪唑安定等,老年病人除控制临床用
药剂量外,尚需注意不良反应和并发症.
氟哌多尔作为抗恶心呕吐药,全麻辅助药和神经安定麻醉药应用
于临床,主要是阻滞多巴胺受体和α-肾上腺能受体而发挥作用.其临
床不良反应除锥体外系症状和对血流动力学影响外,Q-T间期延长和
严重心律失常是关注的焦点,2001年美国FDA提出"黑匣子"警告,
机制不清楚,可能系心室复极化异常,建议静注剂量为1.5～2.5mg,
硬膜外腔镇痛剂量小剂量用药(28%);②给药途径:经中心静

[1]