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脑梗死超早期溶栓治疗的进展论文

2015-01-31 01:04
导读:药学论文毕业论文,脑梗死超早期溶栓治疗的进展论文怎么写,格式要求,写法技巧,科教论文网展示的这篇论文是很好的参考: 【关键词】 脑梗死  国内外动物实验及临床观察均说明促
【关键词】 脑梗死
  国内外动物实验及临床观察均说明促进颅内一条主要动脉再通,对受损脑组织的可逆恢复产生积极影响[1]。脑梗死溶栓治疗的目的是溶解血栓,尽快恢复梗死区血液循环,从而获得脑血流的早期重灌注,减轻脑缺血程度,减少神经细胞死亡及其功能损害[2]。溶栓治疗应尽早开始,只有在发病后6h的超早期治疗时间窗内,才能起到预防大面积脑梗死,挽救缺血半影区和低灌注状态的作用[3]。
  脑梗死的溶栓治疗目的目前仍然处于实验阶段,理想的溶栓剂和最佳溶栓方案还未明确建立,最适宜的溶栓时机和最佳给药途径尚有不同的看法,药物的安全性(出血并发症)和有效性(血管再通,再闭塞和临床效果)正在研究中,影响溶栓效果的一些因素(如血栓或栓子的特征等)也尚在探索中。
  1 超早期溶栓时间窗的选择
  脑动脉闭塞后[4],供血中心区的脑组织在1h坏死,而其周边的缺血半影区则3~4h才会出现缺血性脑损伤,要使缺血梗死灶中心的脑细胞不发生坏死,只有在此以前及早恢复脑循环,使缺血的脑组织重新得到血供,而此后则属于抢救“缺血半影区”。目前,普遍接受的治疗时间窗是发病后6h,采用6h作为时间窗的理由是[5]:(1)根据动物实验结果,表明缺血后3h、6h再灌注病理证实有明显的半暗带区(半影区),6~12h、24h只留有很小的半暗带,24h后则半暗带消失。(2)许多实验证明收治时间晚是治疗失败的主要原因。(3)心肌梗死6h内静脉溶栓治疗的成功,促使对脑梗死作出类似的治疗方案。(4)卒中患者在发病后3~6h内入院治疗是可以做到的。
  但在人类发展为脑梗死的时间间隔尚不确知,脑血管闭塞后神经细胞存活的确切时间并不十分清楚,故治疗时限只能靠大量的随机对照研究等研究间接证明。近来有关学者、专家认为溶栓时间不应定在6h时间窗内,有些患者可适当超出,其理由是:(1)大量动物实验资料证明,可逆性缺血改变到不可逆性梗死是个动态过程,而不是固定时间内的“全或无”现象,梗死容积常在闭塞后24h达到高峰;微血管研究表明微血管的开放是斑片状的,提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管6h内治疗可能更为有效,但6h后对那些存活的脑组织还较多的病例仍然有效。(2)正电子发射体层扫描(PET)研究证明,在卒中发生后18~24h,在最终发生缺血坏死的区域内能够检测到缺血的但仍存活的组织,这些组织是可能获救的。(3)溶栓治疗临床研究发现,有些大脑中动脉闭塞患者发病8h后血管再通,或有足够的侧支循环血流者可改善临床后果,另一方面,亦有临床资料证明部分超早期(病后3h内)再通者还可出现出血转化和神经症状加重。一部分脑梗死患有可能在6h时限前就有很大一片区域血流灌注和代谢近乎零,可能是由于动脉闭塞和侧支循环差所致。这些患者从发病初就呈现严重的神经功能损害,因而预后不良,但若在6h时间窗内溶栓,可因血管通而出现致命性出血转变,这类患者不应做溶栓治疗。 (科教范文网http://fw.NSEAC.com编辑发布)
  2 溶栓药物的选择、剂量、溶栓途径和再通率[4]
  2.1 溶栓药物的选择及其作用机制 临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)及重组型组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。t-PA及rt-PA与血栓中的纤维蛋白形成复合体后,大大增强了与纤溶酶原的亲和力,是选择性纤维蛋白溶解剂,而SK和UK是非选择性纤维蛋白溶解剂,使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活,因而诱发出血的潜在危险较t-PA和rt-PA高。UK容易得到,抗原性小,半衰期短(14min)。SK抗原性大,半衰期较长(16~18min),故UK优于SK。t-PA半衰期更短(5~8min)。rt-PA比t-PA有更高的蛋白特异性和更短的半衰期(<5min)。其安全性和有效性比t-PA更高,可见r-PA具有更广阔的前景,但r-PAT和rt-PA价格昂贵,限制了其使用。
  2.2 溶栓药物剂量,溶栓途径和再通率 剂量范围为:动脉溶栓有效剂量是UK 20~170万u,SK 2.5~175万u,t-PA 20~100mg,rt-PA 5~10mu;静脉溶栓为UK 100~200万u,SK 75~200万u,t-PA 50~100mg,rt-PA 20~30mu[6]。给药持续时间通常为30min~2h。停药指征,除上述剂量和时间限制之外,若进行脑血管造影,一旦发现血管再通,立即停药,两种给药途径的安全性和有效性相当。动脉溶栓为选择性(局部)动脉灌注,用超选择导管插入到闭塞动脉近端,常规用肝素300u/h与溶栓药物同时注入。静脉溶栓剂加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖或生理盐水静脉滴注。UK、SK、tPA、rt-PA溶栓治疗的再通率,难以确切评价,因均作对照实验,即刻再通率约为60%,SK、UK和t-PA结果差别不大。rt-PA似稍好,完全再通率为30%~50%,部分再通率为50%~92%。安全剂量内症状改善与剂量增加无关。
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