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美国ＤＲＧ医保支付方式及其启示(1)

2015-07-14 01:05 内容摘要：本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，提出我国医疗保险支付方式选择的思路。笔者认为，我国目前应建立急性病人信息库；以总额预付制为基础，将预付制与后付制进行有机组合；建立准入和竞争淘汰机制。
　　关键词：医疗保险 DRG 支付方式
　　
　　社会医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最为困难的问题就是支付方式。本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价，对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。
　　
　　DRG支付方式阐释
　　
　　医疗保险DRG支付方式，一般称之为按病种付费方式，又称为按诊断相关分类付费。DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式，是美国医疗保险制度的重要组织部分。
　　（一）DRG支付方式的基本内容
　　1983年，美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题，从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定，达到医院资源利用标准化。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入方针发生了根本改变，即从最大限度地增加收入，变为按DRG规定收取费用。美国实行DRG后，总结表明，65岁以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天数也从1982年的平均l0.2天，缩短为1987年的8.9天。在其它各种控制价格方法的联合作用下，1995年平均住院天数已缩短到6.7天。
　　目前美国已经使用的是第六代DRGs：美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现，各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了以下矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs，国家之间不能实现DRGs的比较，没有一个一致的疾病多组分类系统。于是，3M卫生信息系统研制出新的DRGs即国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后应用疾病严重程度调节系统对各国的诊断代码进行调节，以达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求。 （科教论文网 lw.NsEac.com编辑整理）
　　世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD－101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组。在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以做自身内部修改，并有多种用途：决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。
　　（二）DRG支付体系存在的问题
　　如何为一个病人进行恰当的DRG分组。一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存在35%的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14%。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生会选择某种DRG分类，并随着适度的诊断再分类，在这种情况下会将病人归到高补偿价格的DRG分组中。
　　现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响(如疾病的严重程度)，这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足，造成医院因此而不愿接受重症病人。