浅谈加强临床思维训练提高皮肤性病学见习教学(3)

　　同样，癣菌疹的诊断，也必须找到比较明确的皮肤癣菌原发病灶。在上，癣菌疹表现各有不同，如疱疹型、湿疹样型、丹毒样型、结节性红斑、荨麻疹等；而原发的病灶可能是头癣，也可能是股癣，或者是足癣、甲癣，甚至是泌尿生殖道感染；但临床表现对称，常常具有明显的季节性，在春夏季症状加重，具有这些特征就应高度怀疑癣菌疹。这是因为气温回升时，适合真菌繁殖，癣菌的代谢产物，以抗原或半抗原的形式进入血液，诱发变态反应，在远隔部位皮肤发生多形性损害。一旦抓住了癣菌疹的这些特点，即把握住疾病诊断的关键节点，就可在多变的临床表象中寻找有价值的线索，为正确的临床工作提供依据。

　　在见习过程中，启发并特定疾病的主线或关键点，可以避免大海捞针，瞎子摸象，便于初学者掌握诊治要领，同时，培养学员正确的临床思维能力和综合分析能力，引领见习学员在临床学习中不断探索，提高临床教学质量。而多次典型病例的分析比较，可以进步提高训练思维的效果。

　　5模拟临床工作流程，由学员进行自主诊断与拟定治疗策略

　　在临床见习过程中，我们在安排临床典型病例展示后，由学员根据自己获得的基础知识进行临床诊断，并根据具体情况拟定治疗计划，如临床用，在处方前考虑禁忌症、可能的并发症，治疗后可能发生的结局和治疗后可能出现的副反应，培养和学员的临床思维和实践能力。

　　例如，针对临床上一例75岁的额面部带状疱疹患者，在制定治疗计划的时候，常规的可给予抗病毒、神经营养、止痛及外用收敛剂等治疗，为减轻神经的炎症反应，可早期使用糖皮质激素，一般不需要使用抗生素。但针对特定的患者，如本身存在高血压病，则激素的使用应该慎重，或同时加用降血压药物；如若肾功能轻度不全，抗病毒药物的选择及剂量应该酌情考虑；为保护视力，避免角膜溃疡的发生，外用滴眼药也必不可少；而为了避免继发细菌感染，引起明显的皮肤疤痕或严重的颅内感染，性应用广谱抗生素也是必需的选择。通过比较理论课的教学内容，结合具体病例进一步分析，并给予充足的治疗依据，学员对于临床科学诊治的理解也就更容易，知识掌握也就更完整、更灵活。

　　考虑到临床工作的前瞻性和开创性，我们在带教过程中，需要及时更新诊疗理念，向学员新的医学知识。如作为创新性治疗的代表，局部光动力学疗法在尖锐湿疣的治疗和预防复发方面取得了较好疗效。利用见习教学机会，向学生传输局部光动力学方面的诊疗理念，提高学生的学习积极性，同时，根据其治疗设计原理，探索性地嫁接到其它皮肤病如皮肤浅表肿瘤、痤疮、酒渣鼻的治疗中，引导学员今后在临床中进行创新性工作，提高医疗服务水平。

　　总之，临床专业课训练临床思维是一项系统工程，需要多个学科间的不断重复训练培养，使学员逐渐形成主动性思考、综合分析的习惯和思维模式，在提高皮肤性病学教学效果的同时，也有利于整个医学教学质量的提高。