脑脓肿的药物治疗(2)
2014-04-07 01:15
导读：鉴于上述单纯药物治疗的脑脓肿直径都2.5cm，导致推荐3cm的脑脓肿就需要穿刺引流。理论是根据当时哈佛大学Black等(1973)的研究，发现穿透BBB和脓壁的抗生
鉴于上述单纯药物治疗的脑脓肿直径都<2.5cm，导致推荐>3cm的脑脓肿就需要穿刺引流。理论是根据当时哈佛大学Black等(1973)的研究，发现穿透BBB和脓壁的抗生素，尽管其最小抑菌浓度已经超过，但细菌仍能存活.此系抗生素在脓腔内酸性环境下失效。故主张用药的同时，所有脓液应予吸除，特别在当今立体定向技术下，既符合微创原则(Kala，1993)，又可直接减压。另外，还可以诊断(包括取材培养)，且能治疗(包括吸脓、冲洗、注药或置管引流)。近年报道经1～2次穿吸，治愈率达80％～90％(李等，2005；胡等，2006)。也有人认为几乎所有脑脓肿均可穿刺引流和有效的抗生素治疗(姜等，2004)。钻颅的简化法-床旁锥颅，解除脑疝最快，更受欢迎。
3.抗生素的联用
脓肿的微生物性质是脑脓肿治疗的基础，脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键，由于近年来大量广谱抗生素的问世，对脑脓肿的治疗确实卓有成效，病死率大为降低。同时正因为脑脓肿的混合感染居多，目前采用的三联、四联用药，疗效尤其突出。
早年的[青、氯、新青]，对革兰阴性、革兰阳性、需氧、厌氧菌十分敏感，从心、肺来的转移性脑脓肿疗效肯定。对耳、鼻、牙源性脑脓肿同样有效。现在常用的(青、甲、头孢)，由于甲硝唑对拟杆菌是专性药，对细菌的穿透力强，不易耐药，价廉，毒副作用少，对强调厌氧菌脑脓肿的今天，此三联用药已成为首选，加上三代头孢对需氧菌混合感染也是高效。上两组中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA)，可将青霉素换上万古霉素，这是抗革兰阳性球菌中最强者，对外伤术后的脑脓肿高效。用(万古、甲、头孢)治疗儿童脑脓肿也有高效。伏利康唑治霉菌性脑脓肿，磺胺(TMP/SMZ)治诺卡菌脑脓肿，都是专性药。(头孢三嗪及丁胺卡那)治枸橼酸菌新生儿脑脓肿也具有特效，已见前述。亚胺培南(泰能)对高龄、幼儿、免疫力低下者，对绝大多数厌氧、需氧、革兰阴性、革兰阳性菌和多重耐药菌均具强力杀菌，是目前最广谱的抗生素，可用于危重患者。脑脓肿破裂或伴有明显脑膜炎时，鞘内注药也是一种方法，其剂量是丁胺卡那lOmg/次，庆大霉素2万U/次，头孢三嗪(罗氏芬)25～50 mg/次，万古霉素20 mg/次，半合成青霉素苯唑西林lO mg/次，氯唑西林lOmg/次，小儿减半，生理盐水稀释。
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三、小结
脑脓肿在CT、MRl启用后，诊断已比较容易，鉴于高效广谱抗生素的发展，又可以在立体定向下排除脓液，病死率已大幅降低。由于流行病学的变化，一些特殊类型的脑脓肿已引起人们的注意，一些新的诊断技术和处理上的经验在不断地积累和补充。对于多种原发病和原发灶的处理仍是关键问题，应及早重视。对厌氧菌的培养应推广采用。一旦脑脓肿进入重危状态，应抢先在脑干进入不可逆损害前急症处理。为提高治愈率和改善生存质量而继续努力。
参 考 文 献
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[2] 肖静，吴沪生，张五昌，等.儿童脑脓肿37例临床特征和治疗随访.中华儿科杂志， 1999，37(8): 470
[3] 刘小梅，张永红，骆宗琼.小儿脑脓肿内外科治疗的疗效对比分析.中国实用儿科杂志， 2000，15(9): 563
